大劑量甲氨蝶呤化療在顱內原發性淋巴瘤患者術后的應用效果觀察

馬 平，王 飛，顧一珠

(1山東省醫學科學院附屬醫院，濟南250031;2山東大學齊魯醫院)

顱內淋巴瘤是一種侵襲性的非霍奇金淋巴瘤，占所有腦腫瘤的0.5% ～2%［1］。腫瘤可發生于腦組織及軟腦膜等部位，好發于幕上、腦室旁，小腦和腦干也可以見到。顱內淋巴瘤術前診斷較困難，現治療方面首選手術治療，術后根據患者具體情況給予放療、化療等綜合治療［2］。本研究通過對比大劑量甲氨蝶呤化療與CHOP化療方案在顱內原發性淋巴瘤患者術后中的應用效果，以探討最佳治療方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取山東省醫學科學院附屬醫院2006年1月～2013年1月收治并確診的顱內淋巴瘤患者70例，均行手術切除并經病理檢查確診;在征得患者同意的前提下，根據入院順序將患者隨機分為兩組各35例。觀察組男19例、女16例，年齡29～76(56.58+10.76)歲;發生于幕上 21例、幕下14例，其中ⅠA期29例、ⅠB期6例。對照組男20例、女15例，年齡 27 ～75(54.64+10.48)歲;發生于幕上23例、幕下12例，其中ⅠA期31例、ⅠB期4例。兩組性別、年齡等一般資料具有可比性(P均 ＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 觀察組給予以大劑量甲氨蝶呤為基礎的化療方案，化療前堿化尿液，采用小蘇打1 g，3次/d;水化，每日進水量 ＞2 000 mL，先靜滴甘露醇250 mL，再持續靜滴5%葡萄糖氯化鈉2 000 mL、5%碳酸氫鈉250 mL，然后靜滴甲氨蝶呤3.5 g/m2;化療開始24～36 h肌注亞葉酸鈣(CF)60 mg/m2，根據血藥濃度凋整劑量至24 mg/m2、1次/d，直至甲氨蝶呤血藥濃度降至0.05 μmol/L。對照組給予標準CHOP方案(環磷酰胺+多柔比星+長春新堿+潑尼松)，化療2周期后評定療效。化療2～4個周期后均給予顱腦放療，放療范圍與劑量:全腦24 ～36 Gy，1.8 ～2 Gy/次［3］。采用 WHO 實體瘤療效制定標準［4］評定治療效果，并觀察兩組的不良反應。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計數資料比較采用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組完全緩解(CR)11例、部分緩解(PR)15例、穩定(SD)5例、進展(PD)4 例，有效(RR，CR+PR)率為74.29%;對照組分別為8、10、10、7 例及51.43%;有效率比較，P ＜0.05。

2.2 兩組不良反應比較 觀察組骨髓抑制21例(60.00%)、脫發2 例(5.71%)、靜脈炎4 例(11.43%)，對照組分別為32 例(91.43%)、15 例(42.86%)、10 例(28.57%)，P 均 ＜0.05。觀察組惡心嘔吐 15 例(42.86%)、肝功能異常8 例(22.86%)，對照組分別為18 例(51.43%)、8 例(22.86%)，P 均 ＞0.05。

3 討論

原發性顱內淋巴瘤是較少見的中樞神經系統惡性腫瘤，1929年由Bailey首次報告，是一種顱內原發性肉瘤，屬于非霍奇金淋巴瘤的一種特殊類型［5，6］。因本病是多發病灶，所以廣泛切除不但可能降低生存率，而且有加大術后神經功能障礙的風險，所以多不建議二次或多次手術［7］。因此，術后放療與化療成為術后治療的關鍵。

顱內淋巴瘤對放療也高度敏感，但單純放療有效維持時間較短。20世紀90年代開始，大量二期臨床研究顯示，甲氨蝶呤為基礎的化療方案聯合放療與單純放療相比較能夠顯著延長患者的生存時間，單純放療的中位生存期限為12個月，聯合甲氨蝶呤為基礎的化療可以將中位生存期延長至30～51個月，5年生存率為20% ～40%［8］。

顱內淋巴瘤的初始化療方案現推薦使用大劑量甲氨蝶呤為基礎的化療方案［9］，甲氨蝶呤推薦劑量為3～3.5 g/m2，可根據患者具體情況進行調整，給藥途徑為靜滴，每2～3周重復1次。甲氨蝶呤可引起口腔炎、潰瘍性胃炎、出血性腸炎、腸穿孔，甚至導致死亡［10］;本藥骨髓抑制相對較輕，大劑量應用可引起脂肪肝、肝硬化及腎損傷。因此，當應用大劑量甲氨蝶呤時，應監測血藥濃度，并行堿化、水化治療，測定尿常規、尿 pH值［11］以及腎功能，根據檢測值確定是否行利尿、補堿、補液及CF解救等。本組未出現嚴重不良反應，無死亡病例。

本研究在放療前給予化療，基于以下幾個原因:①先化療、后放療比先放療、后化療的神經毒性更少，更有助于藥物進入腦內。②放療可以使腫瘤消退，同時部分修復由于重力所致破壞的血腦屏障［12］，減少化療藥物進入。③另外，放療干擾化療藥物的評價。本臨床研究發現，觀察組有效率為74.29%，顯著高于對照組 51.43%(P ＜0.05)。觀察組惡心嘔吐、肝功能異常等與對照組比較，無顯著性差異，兩組消化道不良反應發生率基本相當;觀察組骨髓抑制、脫發、靜脈炎發生率均顯著低于對照組(P均＜0.05)。由此可見，大劑量甲氨蝶呤化療方案的臨床療效顯著優于CHOP方案，而且骨髓抑制、脫發與靜脈炎等不良反應發生率顯著降低，具有顯著優勢。

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［5］丁洪彬，田為中，張波，等.原發性腦淋巴瘤的CT、MRI影像表現與鑒別診斷［J］.西部醫學，2011，23(2):143-145.

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［10］閆鐵民.13例顱內淋巴瘤的回顧性分析［J］.中國醫藥指南，2013，11(5):147-148.

［11］邱驥，崔高宇，李飛，等.顱內原發性淋巴瘤的診斷和治療(附17 例報告)［J］.中華神經外科雜志，2009，3(11):266-268.

［12］閆春平，梁高飛，李元燾.CMOP與CHOP方案治療初發非霍奇金淋巴瘤療效分析［J］.山東醫藥，2011，51(33):35-36.