附睪腫物的診斷和治療

王 蓉，龔 敏，張圣熙，張 耘，黃錦陽，林文耀，宋 旭，周磐石(上海市第七人民醫院，上海200137)

附睪腫物是男性生殖系統的常見疾病，雖然腫物位于陰囊容易被發現，但其病因復雜，容易造成誤診，且手術治療個體化較強。現結合我院診治的112例附睪腫物患者，探討附睪腫物的診治策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇上海市第七人民醫院2006年1月～2012年1月手術治療的附睪腫物患者共112例，年齡18～75(42.3±10.4)歲，病程 15 d～11 a。其中，64例無明顯癥狀，僅觸及附睪部位無痛性腫物;48例伴有不同程度的患側陰囊墜脹不適或疼痛感;陰囊有慢性竇道4例，輸精管增粗7例(4例呈串珠樣改變);腫物直徑0.5～5.0 cm，位于右側62例、左側45例、雙側5例;腫物位于附睪頭部34例，體部12例，尾部56例，全部附睪10例。其中，有經尿道手術病史6例，淋菌性尿道炎病史4例，肺結核病史3例，腎結核病史1例。患者術前均行泌尿系統彩色B超檢查，發現實性腫塊69例，囊性腫塊31例，囊實性腫塊12例。8例懷疑附睪結核者，行靜脈腎盂造影未見異常;7例懷疑附睪腫瘤者行MRI檢查，提示為附睪腫瘤6例、睪丸及精索受累1例，盆腔淋巴結未見異常。

1.2 治療方法 患者均行手術治療，其中單純附睪腫物切除57例，附睪部分切除30例，附睪全部切除24例，睪丸附睪全部切除1例;切除標本均送病理檢查，術后隨訪3個月～6 a。

2 結果

患者手術順利，無明顯術后并發癥。術后病理檢查結果:慢性非特異性附睪炎44例，囊腫30例，慢性精子肉芽腫21例，結核9例，平滑肌瘤3例，乳頭狀腺瘤2例，非霍奇金淋巴瘤1例，轉移性惡性腫瘤(腺癌)2例。術后隨訪發現，良性疾病患者均無復發，1例非霍奇金淋巴瘤于術后6個月死于腫瘤全身轉移，2例轉移性惡性腫瘤1例1年后死于腫瘤全身轉移、1例健在。

3 討論

附睪腫物多為良性，惡性罕見;其缺乏特有的臨床表現，類型多樣，故容易混淆，不僅給患者的日常生活帶來痛苦，同時又威脅到人類的生育［1］。因此，對附睪腫物必須加以重視，術前明確診斷會對疾病的治療和預后起到決定性作用。

附睪腫物常見的有以下幾種:①非特異性附睪炎:在附睪腫物中的發病率最高，多見于中青年，一般由精道逆行感染所致，常合并精囊炎、前列腺炎及尿道炎等，多見于附睪尾部。急性期多表現為陰囊紅、腫、熱、痛，附睪局部疼痛和壓痛，可與睪丸分界不清;慢性期一般無癥狀，體檢時可發現附睪增大，無壓痛。急性期應以抗感染治療為主，必要時也可行手術治療;慢性期癥狀輕者可門診治療隨訪，而反復急性發作影響生活和工作者，可采用手術治療。但對于未婚未育者，須謹慎手術［2］。本組慢性非特異性附睪炎44例，占39.3%，B超可見腫塊內部回聲不均勻，以低回聲為主，結合患者既往有急性炎癥表現診斷較容易，同時既往有經尿道手術史和尿道炎者也應考慮此病的可能。②附睪囊腫:包括精液囊腫和單純性囊腫，多見于附睪頭部，一般無特殊癥狀。前者可能與患者長期抑制射精有關，多見于中青年，圓形，單發多見，表面光滑，有明顯的囊性感，透光試驗陽性，囊液為乳白色，涂片鏡檢可見精子或精子碎片［3］;后者主要由附睪淋巴管擴張所致［4］，常多發成簇，囊液為澄清液體。B超可見類圓形液性暗區，壁薄，表面光整。附睪囊腫一般不必手術，只有在附睪囊腫出現持續疼痛或囊腫增至很大，影響生活時才需手術治療，治療多行單純囊腫切除術;術中應盡量完整剝離囊腫，保留附睪組織。但對有生育需求者手術應慎重，因切除附睪囊腫可能導致附睪梗阻或免疫性不育［5］。本組附睪囊腫30例，占26.8%。附睪囊腫的診斷要點是仔細體格檢查并結合超聲檢查，可以明確診斷。③附睪精子肉芽腫:此病是由于精子從睪丸精曲小管、附睪管或輸精管溢出至周圍間質，引起異物反應所產生的炎性肉芽腫，常有陰囊手術、創傷或附睪睪丸炎等病史，發病多在20～40歲，附睪頭尾部均可發生［6］。臨床表現主要為無痛或微痛結節，質偏硬，表面光滑，與周圍組織無粘連。該病確診有賴于病理檢查，治療以行附睪或腫物切除術為主，術前應慎重考慮患者的生育狀況［7］。本組慢性附睪精子肉芽腫21例，占18.7%。B超呈弱回聲團塊，內部回聲不均勻，邊界清楚，形態規則。該病與非特異性附睪炎鑒別診斷較困難，主要依靠仔細詢問患者既往病史及術后病理結果。④附睪結核:以青壯年患者為主，多發生于附睪尾部。主要由尿道逆行感染引起，也可由身體其他病變部位通過血行播散至生殖系統，肺結核患者多見。早期無明顯癥狀，極少數患者有高熱、陰囊腫痛等類似急性附睪炎表現。后期附睪呈硬結節狀，壓痛不明顯，嚴重者附睪與睪丸分界不清，輸精管增粗呈“串珠”樣改變;部分患者有附睪與陰囊皮膚粘連，繼發感染形成皮膚竇道，并有膿液和干酪樣壞死物流出，經久不愈。B超見腫塊內部回聲強弱不均，腫塊周邊可見少許血流信號，內部有鈣化灶伴聲影則高度提示結核可能［8］。早期患者可通過規范抗結核藥物治療而治愈;藥物效果不理想及后期壞死膿腫形成患者需行附睪切除術，累及睪丸、陰囊皮膚竇道形成者應一并完整切除。若術前檢查發現無精子，則對側輸精管可能已受累，應同時行對側輸精管結扎術，防止術后對側睪丸附睪病變;術前正規抗結核治療2周，術后繼續抗結核治療半年［9］。本組中附睪結核9例，占8.0%。近年來，隨著結核病的發病率升高，對此病應加以重視。⑤附睪腫瘤:可分為原發性和繼發性兩大類，臨床少見，約占男性生殖系腫瘤的2.5%［10］，以30～50歲多見。多數患者無癥狀，少數有陰囊墜脹感或脹痛，表現為附睪觸及大小不等的實性腫塊，好發于附睪頭尾部。良性腫瘤生長緩慢，占70% ～80%，以腺瘤樣瘤、平滑肌瘤等常見;腫物表面光滑，邊界清楚，質軟而富有彈性，可多年無變化，直徑很少超過3 cm。惡性腫瘤的生長速度快，以腺癌和平滑肌肉瘤多見;形態不規則，表面不平，質地硬，多伴有睪丸鞘膜積液，腫瘤可達10 cm或更大，早期可有轉移［11］。腫瘤生長緩慢的，特別是良性腫瘤，常被誤診為炎癥或結核。該病的治療以手術為主，良性腫瘤可行腫瘤或附睪切除術;惡性腫瘤則應行同側睪丸、附睪和精索的根治性切除術，輔以放、化療等;腺癌以淋巴轉移為主，應加做腹膜后淋巴結清掃術［12，13］。本組中附睪腫瘤8例，良性5例，占4.5%;惡性3例，占2.7%。該病單純依靠體格檢查和影像學檢查診斷較困難，主要依靠術后病理檢查。本組2例惡性附睪腫瘤為轉移性腺癌，術后再給予完善檢查后找到原發病灶分別為結腸癌和胰腺癌。故對于老年男性的附睪腫物應考慮到轉移性腫瘤的可能，防止漏診和誤診。

綜上所述，附睪腫物的診斷不能單純依靠輔助檢查，仔細詳問病史及體格檢查尤為重要;手術治療是其首選的治療方法，手術要充分考慮保留患者的睪丸，盡量維持患者的生理功能。治療原則是早診斷早治療，認真仔細的體格檢查結合影像學檢查及臨床表現，做到早期、準確診斷和及時、合理治療。

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