胸骨下段小切口冠狀動脈旁路移植術10例

郭志鵬，陳鐵男，劉志剛，閆英群，李明陽

(1泰達國際心血管病醫院，天津300457;2北京協和醫學院)

傳統的冠狀動脈旁路移植術(CABG)多采用胸部正中切口、將胸骨完全劈開的徑路，在體外循環或非體外循環的條件下完成橋血管的吻合。近年來，微創技術逐漸在心臟外科實踐。在微創冠狀動脈外科技術中，胸骨下段小切口是最為常用的微創直視冠狀動脈旁路移植術(MIDCAB)之一。2013年1～12月，至今，我院開展胸骨下段小切口CABG 10例(含2例雜交手術)，效果良好。現報告如下。

臨床資料:擬行胸骨下段小切口CABG的患者10例，均為男性;年齡45～70歲，平均57.6歲;體質量72.5～ 93.0 kg，平均 81.4 kg，左心室射血分數50%～65%，平均59.1%。其中不穩定型心絞痛6例，有心肌梗死病史6例，合并高血壓5例、糖尿病2例、大隱靜脈曲張1例、外周血管動脈硬化4例。冠狀動脈病變情況:1例為前降支(LAD)合并右冠病變;1例為LAD合并旋支病變;8例為單純LAD病變，其中1例LAD近段瘤樣擴張，IVUS檢查結果顯示:LAD近段擴張性重構改變，擴張以后管腔重度狹窄伴360°內膜下淺層鈣化，不適合冠狀動脈介入治療，建議行CABG;2例為介入治療失敗改為外科手術。

手術方法:8例單純LAD病變者，在普通手術室進行手術;2例LAD合并右冠狀動脈或旋支病變者，在雜交手術室進行手術。雜交手術先行冠狀動脈搭橋手術，再行右冠狀動脈支架植入術。患者取仰臥位，左胸略墊高。手術徑路采用胸骨下段小切口，皮膚切口可略短于胸骨部分劈開，必要時于第2肋間呈倒“L”形半斷胸骨。開胸后小心游離左側乳內動脈，游離范圍應與常規手術相同，并注意要離斷第1肋間動脈，以防竊血。手術均采用非體外循環方式完成，米道斯Stable心臟固定器固定吻合口局部，將左乳內動脈端側吻合于LAD上。常規流量儀測橋血管流量，血流搏動指數(PI)均＜4。常規止血關胸，放置心包、縱隔引流管。慎用止血藥物，所有患者返ICU后6 h即開始口服或鼻飼阿司匹林抗凝，雜交手術患者采用氯吡格雷+阿司匹林雙聯抗凝。

結果:術中出血量100～300 mL，平均187.5 mL。無轉體外循環者，術中均未輸血。術后患者均安返ICU，無二次開胸止血者。引流量30～770 mL，平均432 mL。5例術后輸血漿，平均用量225 mL。住ICU平均時間為1.9 d，均在術后順利出院。其中1例(雜交患者)因胸壁血腫再次入院，切口敞開后培養未見細菌生長，考慮血腫為胸骨橫斷面出血所致，經切口換藥后愈合良好，順利出院。

討論:廣義的微創冠狀動脈旁路移植術可以從微創的級別上分為MIDCAB、匙孔冠狀動脈旁路移植術(PA-CABG)、全胸腔鏡下冠狀動脈旁路移植術(TECAB)。Jegaden等［1］發現，MIDCAB 是上述3 種方法中治療LAD單支病變最安全、最經濟的方法。MIDCAB一般可用于LAD、對角支、右冠狀動脈及后降支病變的治療。在適應證選擇合適的情況下，經胸骨下段小切口也可完成高危鈍緣支的吻合［2］。與常規的非體外循環CABG相比，MIDCAB的安全性與之相當、住院時間更短、發生感染的可能性更低、術后恢復更快［3］，對肺功能的保護效果更好［4］。

在2011年的ACCF/AHA指南［5］中，除了肯定乳內動脈對LAD的明確效果外，還提出了對非糖尿病患者多支病變(含LAD病變)的雜交治療方案，即對LAD患者行乳內動脈搭橋治療，而其他病變則使用支架治療的策略［6］。在治療多支病變時，相比傳統的CABG和支架手術，雜交手術結合了乳內動脈和DES的優勢，往往能獲得更好的短期效果［7］。

基于上述MIDCAB以及2011年ACCF/AHA指南意見，我院自2013年開始選擇對LAD單支病變以及合并其他多支血管病變的非糖尿病患者，推廣MIDCAB和雜交技術，手術均采用胸骨下段小切口完成乳內動脈到LAD的吻合，病死率明顯下降。本組患者術中、術后無嚴重并發癥發生，均順利出院，進一步提示小切口技術是較安全的。本組1例雜交手術患者術后發生胸壁血腫并再次入院，原因可能為胸骨半斷后固定不確切、出現雙聯抗凝并發癥。因此，術中應盡量避免半斷胸骨，因胸骨半斷后的鋼絲固定相對困難，易發生移位、出血。如術中半斷胸骨，固定時局部應盡量采用“8”字固定法，以免胸骨移位造成骨竇和肋間動脈出血。目前，雜交手術中搭橋與支架的先后順序、術后的抗凝策略仍存在爭議。我院的雜交手術多采用“一站式”方法同期完成，其優勢在于內外科手術可互為保障，避免支架失敗、搭橋血管不暢等情況。

除手術效果的優勢外，微創冠狀動脈外科還具有相對美觀［3］的特點，并可減少手術痛苦，縮短臥床時間和住院時間，降低住院費用［8］。但由于本研究樣本量較小，尚未將住院時間、治療費用等與傳統術式進行比較;此外，上述患者未開展中、長期隨訪，治療效果有待進一步評估。

總之，在LAD單支病變以及合并其他多支血管病變的非糖尿病患者中開展MIDCAB以及雜交技術，手術安全性較高，近期效果良好，長期效果尚需進一步隨訪研究。

［1］Jegaden O，Wautot F，Sassard T，et al.Is there an optimal minimally invasive technique for left anterior descending coronary artery bypass［J］.J Cardiothorac Surg，2011(6):37.

［2］孫寒松，邵孟平，吳清玉，等.胸骨下段正中較小切口非體外循環下冠狀動脈旁路移植術［J］.中國循環雜志，2001，16(4):296-298.

［3］Lapierre H，Chan V，Sohmer B，et al.Minimally invasive coronary artery bypass grafting via a small thoracotomy versus off-pump:a casematched study［J］.Eur J Cardiothorac Surg，2011，40(4):804-810.

［4］Guizilini S，Bolzan DW，Faresin SM，et al.Ministernotomy in myocardial revascularization preserves postoperative pulmonary function［J］.Arq Bras Cardiol，2010，95(5):587-593.

［5］Lopes RD，Mehta RH，Hafley GE，et al.Relationship between vein graft failure and subsequent clinical outcomes after coronary artery bypass surgery［J］.Circulation，2012，125(6):749-756.

［6］Hillis LD，Smith PK，Anderson JL，et al.2011 ACCF/AHA guideline for coronary artery bypass graft surgery:executive summary:a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines［J］.Circulation，2011，124(23):e652-e735.

［7］Halkos ME，Walker PF，Vassiliades TA，et al.Clinical and angiographic results after hybrid coronary revascularization［J］.Ann Thorac Surg，2014，97(2):484-490.

［8］Poston RS，Tran R，Collins M，et al.Comparison of economic and patient outcomes with minimally invasive versus traditional off-pump coronary artery bypass grafting techniques［J］.Ann Surg，2008，248(4):638-646.