骨皮質剝脫術聯合鎖定接骨板內固定術治療四肢長骨骨不連

王 陶，王 軍，石 波，楊 衡，唐詩添，康 斌，張定偉，劉 剛，李宗原

(綿陽市中心醫(yī)院，四川綿陽621000)

2010年1月～2013年1月，我們采用骨皮質剝脫術聯合鎖定接骨板內固定術治療32例四肢長骨骨不連患者，效果良好。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組32例四肢長骨骨不連患者，男18例，女14例;年齡18～67歲，平均37.8歲;病程9～37個月，平均13.5個月。均符合美國食品和藥品監(jiān)督管理局的“骨折至少已經9個月，且已經連續(xù)3個月無任何愈合跡象”的診斷標準，并排除感染性骨不連及系統性、代謝性等疾病導致的骨不連。骨不連部位為脛骨15例，股骨9例，肱骨4例，尺骨3例，橈骨1例;臨床分型為肥大型11例，營養(yǎng)不良型7例，萎縮型14例;骨折處常規(guī)正側位X線片提示骨折端硬化、髓腔封閉，骨折線清晰、無骨痂相連或有較大間隙。

1.2 治療方法 均行骨皮質剝脫術聯合鎖定接骨板內固定術。術前盡可能于手術側肢體近端使用止血帶，手術常規(guī)于骨折處入路，沿骨干長軸縱行切開，保護局部重要結構逐層進入達骨折處骨膜，骨膜外及骨膜下均不做分離，切開骨膜，沿骨膜切開線用鋒利骨刀與骨面約成60°角將骨皮質剝脫，剝脫骨片深度為2～3 mm(指甲蓋大小)、不與骨膜分離，骨皮質剝脫范圍為沿骨折處骨周徑約一周、向骨折處兩端各延伸4～5 cm，原行內固定者待骨皮質剝脫操作結束后再取出內固定物;松解骨折端，去除瘢痕及軟組織，顯露新鮮骨面，使骨髓腔再通;將骨折端對位對線、行常規(guī)鎖定接骨板內固定術，骨折端每側以3～4枚螺釘固定，C形臂X線機透視證實骨折處復位固定良好;對21例營養(yǎng)不良型和萎縮型骨不連者，取自體髂骨塊(根據骨折端骨缺損情況決定所取骨塊大小)并切成火柴棍大小后植于骨折端周圍;將剝脫的的骨皮質連同骨膜原位蓋回去，縫合骨膜固定，縫合切口結束手術，記錄手術時間及出血量。術后處理:術后1 d開始手術肢體的主動活動，逐漸增加活動幅度和力度;3 d后開始(根據肢體腫脹情況)患肢不負重活動;術后8周X線片顯示患肢有連續(xù)骨痂時可部分負重活動，12周后有明顯連續(xù)骨痂生長時開始完全負重活動。

1.3 骨折愈合評價及并發(fā)癥觀察 術后隨訪，按照下列中華醫(yī)學會骨折愈合標準判斷療效:①局部無壓痛，無縱向扣擊痛;②局部無異常活動;③X線片顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨痂通過骨折線;④功能測定:在解除外固定情況下，上肢能平舉1 kg重物達1 min，下肢能連續(xù)步行3 min、不少于30步。⑤并發(fā)癥:觀察有無切口感染、血管神經損傷、接骨板松動斷裂、骨折復位丟失等并發(fā)癥及肢體長度、關節(jié)功能變化。

2 結果

本組手術時間為2～4 h(平均2.8 h)，出血量為200～500mL(平均370mL)。32例均獲得6～26個月(平均11.5個月)隨訪，均在術后5～8個月(平均6.2個月)達到骨折愈合標準。所有病例均無切口感染、血管神經損傷、接骨板松動斷裂、骨折復位丟失等并發(fā)癥，肢體長度正常。除1例尺骨骨折患者骨愈合后前臂旋轉功能部分受限(術前即有前臂骨間膜攣縮、肌肉筋膜粘連及前臂旋轉功能受限)外，其余骨不連處骨愈合后相鄰關節(jié)功能正常。

3 討論

已經證實，骨折愈合主要與骨折處的血液供應、生物學因素和力學因素有關，其他因素如電磁刺激、超聲刺激、化學因子等最終仍是與骨折局部的生物學因素和力學因素的改變有關。目前，還不能人為的控制骨折的愈合過程，但對于骨不愈合行穩(wěn)定內固定及植骨術是一種有效的治療方法［1～4］。對于非感染性骨不連，骨折端間隙內主要是肉芽組織及纖維組織，骨折的愈合不能正常進行。治療目的是讓骨折重新愈合。骨皮質剝脫術即是將骨折端兩側的骨皮質連同骨膜予以剝脫，此過程相當于在骨折端的一定范圍內形成多個微型骨折，此骨折因為并不將骨干完全打斷，不影響骨干的連續(xù)性，不在骨折端間造成新的缺損，但是卻使骨折處的骨修復愈合機制重新啟動。骨皮質剝脫處即新鮮骨折處能產生多種促進骨折愈合的生物因子如骨生長因子、骨原生長因子、軟骨原性生長因子、成纖維細胞生長因子等，上述生物因子具有廣泛生物學活性，可促進成骨細胞生長、膜內化骨和軟骨內化骨，最終促進骨折愈合［5］。

Perren等［6］用骨折塊間應變理論解釋骨折愈合過程，即組織在承受超過特定大小應變時就會出現組織形成受阻。在骨折愈合早期，超過一定強度的機械刺激會使骨折部位產生微動，從而產生局部的應力—應變，其一旦超過修復組織的耐受能力，就可引起膜內成骨及軟骨內成骨受阻，從而在骨折端間形成肉芽及纖維組織，最終出現骨折愈合延遲或骨不愈合。因此，骨折局部力學環(huán)境影響骨折愈合。利用鎖定接骨板固定有以下優(yōu)勢:無需擴髓，不會破壞骨折端的髓內血供;角有穩(wěn)定作用［7］，并不依靠接骨板與下面骨面之間的擠壓形成的摩擦力來達到穩(wěn)定，對骨折端處骨及骨外膜血供起保護作用，且可消除不利的螺釘活動;鎖定接骨板不用精確預彎，單皮質固定時不用測深、攻絲，可縮短手術時間;在骨質疏松病例仍然能夠有效的固定，而骨不連處的骨質常常有疏松。本研究顯示，患者均在術后5～8個月(平均6.2個月)達到骨折愈合標準，均無明顯并發(fā)癥，肢體長度及相鄰關節(jié)功能正常。可能原因:骨皮質剝脫術可啟動骨折處的骨愈合修復機制;將骨折端用鎖定接骨板進行復位固定則可重建局部穩(wěn)定的力學環(huán)境，使骨折端附近的骨痂逐漸形成連續(xù)性的骨痂，從而達到骨性愈合。筆者體會:①骨皮質剝脫術中最好使用止血帶，以減少術中出血。②切開骨皮質后在骨膜外及骨膜下均不要做分離，以免影響骨膜血供。③術中使用的骨刀要鋒利，否則在操作時不易鑿入骨內反而容易將骨膜剝掉。④剝脫骨片不宜太厚，太厚可能進入髓腔或導致骨干骨折。實驗［8］證實，在骨皮質剝脫術后骨折斷端處的血供不會受到影響，因為骨折端尚有髓內血供，而且剝脫的骨片有血供，其重新包裹骨斷端后可迅速使血管重新長入。⑤原有內固定物一般待骨皮質剝脫操作結束后再取出，一是便于骨皮質剝脫操作，二是先取接骨板時進行的顯露對局部骨膜血供有破壞。⑥對肥大型骨不連者行骨皮質剝脫術后可不植骨，而對于營養(yǎng)不良型和萎縮型骨不連者行自體骨植骨可促進骨折愈合。⑦骨不連病程較長者，原有的骨折內固定物在應力作用下會出現不同程度的松動或固定失效，均應予以更換。

總之，骨皮質剝脫術聯合鎖定接骨板內固定術治療四肢長骨骨不連骨折愈合效果好，且安全性高。

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［6］Perren SM.Physical and biological aspects of fracture healingwith soecial reference to intemal fixation［J］.Clin Orthop Relat Res，1979，138(1):175-196.

［7］倪莉，楊惠林，姜為民.鎖定加壓鋼板內固定聯合自體髂骨植骨術治療脛骨遠端骨不連療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2011，51 (22):66-67.

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