3D-CTA、3D-DSA評估腦動脈瘤患者行顯微外科夾閉術的治療效果

范存剛，曲 寧，張慶俊，周景儒，王棟梁

(北京大學人民醫院，北京100044)

腦動脈瘤破裂是自發性蛛網膜下腔出血的最常見病因，是一種致殘率、致死率很高的急性出血性腦血管病［1］，數字減影血管造影(DSA)是診斷腦動脈瘤的金標準［2］。近年來，隨著神經影像學技術的迅速發展，更加快捷、微創的三維CT血管成像(3DCTA)檢查廣泛用于腦動脈瘤的早期診斷［3］、術前評估和指導手術治療［4］。然而，目前將3D-CTA用于顯微外科夾閉術后效果評估的報道尚少［5］。2009年1月～2011年3月，我們對25例腦動脈瘤患者施行顯微外科夾閉術治療，并于術后進行3D-CTA、3D-DSA檢查，以評價手術的療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 25例腦動脈瘤患者中，男7例、女18例，年齡28 ～87(51.94 ±14.7)歲、中位年齡 47歲，均在確診后接受了顯微外科夾閉術，并在術后完成3D-CTA、3D-DSA復查。其中動脈瘤單發18例，多發7例;動脈瘤位于頸內動脈段11個、前交通6個、后交通12個、大腦中動脈段2個、椎基底動脈頂端1個。

1.2 方法

1.2.1 3D-CTA檢查 采用GELight-Speed 64排螺旋CT機，患者行常規頭顱平掃后，經高壓注射器(德國Utril)靜脈團注非離子型對比劑碘佛醇300 mg/mL，總劑量 75 ～90 mL，注射速度為 4.5 ～5.0 mL/s，延遲時間通過智能跟蹤確定。具體掃描參數為 DFOV 25 cm、120 kV、580 mAs，矩陣512 ×512，準直寬度 64 mm ×0.625 mm，螺距和速度 0.969/119.37，球管轉速0.35 r/s。圖像重組采用標準計算方法，掃描所得容積數據為層厚0.625 mm、間隔0.625 mm的橫斷位圖像;然后通過GE Advantage Windows 4.2工作站以容積再現和最大密度投影重組進行圖像后處理。

1.2.2 3D-DSA檢查 采用 Philips H3000血管造影機，從患者股動脈穿刺插管，經高壓注射器(德國Utril)以2～4 mL/s速度自動注射造影劑碘佛醇300 mg/mL，行雙頸內動脈和雙椎動脈造影。造影機C形臂以40°/s的角速度旋轉，在5.8 s內進行全程220°的復雜軌跡旋轉掃描，以8.8幅/s的速度采集圖像，并實時傳送至Integris 3D-RA工作站進行三維成像重建和后處理。

1.2.3 影像學分析和評分標準 術后3D-CTA、3DDSA圖像復查均由1名高年資神經外科醫師及2名高年資神經影像專業醫師進行讀片，對動脈瘤夾閉不全、動脈瘤頸殘留/成角、載瘤動脈狹窄、載瘤動脈閉塞、動脈瘤夾滑脫移位5種影像特征進行分析［6］。術后影像學檢查顯示動脈瘤夾閉完全、動脈瘤頸無殘留/成角、載瘤動脈無狹窄、載瘤動脈無閉塞、動脈瘤夾無滑脫移位分別計1分，最高合計為5分;反之，分別計0分，最低合計為0分。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料用±s表示，3D-CTA、3D-DSA評分比較用配對t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 本組對25例患者32個動脈瘤中的27個進行了手術夾閉治療，其中23例采用經典翼點入路，1例右大腦中動脈M3段、前動脈A3段動脈瘤采用右側額顳入路，1例基底動脈頂端動脈瘤行右顳底—經天幕入路;其余5個動脈瘤考慮與出血無關且難以通過一次開顱處理，故予以隨訪觀察?；颊咝g后均恢復良好，無圍術期死亡。

2.2 術后3D-CTA、3D-DSA評分 本組術后1～7(2.5±1.9)d、3 ～14(7.64 ±5.5)d 分別行 3DCTA、3D-DSA復查。3D-CTA檢查顯示載瘤動脈狹窄2例，均未發現動脈瘤夾閉不全、動脈瘤頸殘留/成角、載瘤動脈閉塞和動脈瘤夾滑脫移位;3D-DSA檢查顯示動脈瘤夾閉不全1例、動脈瘤頸殘留/成角1例、載瘤動脈狹窄2例，均未發現載瘤動脈閉塞和動脈瘤夾滑脫移位。其中3D-CTA評分(4.88±0.33)分，3D-DSA 評分(4.84 ±0.37)分，兩種檢查方法的評分比較無統計學差異(P＞0.05)。

3 討論

腦動脈瘤破裂是蛛網膜下腔出血最常見的病因［7］，患者發病后前3個月內病死率為45%，幸存者中約半數以上遺留某種程度的神經功能障礙［1］。腦動脈瘤再出血與患者病死率升高和預后不良密切相關，其中近半數死于發病6 h內，且早期再出血者預后更差［8］。此外，腦動脈瘤破裂出血后多在5～14 d達腦血管痙攣和腦水腫高峰，在此期間內進行手術治療難度加大，且可能加重神經功能損害。因此，《動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診療指南》(2012版)建議對破裂的腦動脈瘤應盡早行手術治療［7］。

新近研究顯示，在腦動脈瘤首次出血破裂后6 h內以CTA檢查代替DSA檢查，可能有助于降低動脈注射造影劑引發腦動脈瘤再次破裂出血的風險［9］。當前，3D-CTA在腦動脈瘤術前診斷中的應用日趨廣泛，甚至有學者僅以3D-CTA提供的信息進行顯微外科夾閉術治療腦動脈瘤，而不進行DSA檢查［10］。與3D-DSA相比，3D-CTA有以下優點:①耗時短、費用低、操作簡單、方便快捷、侵襲性小、并發癥少、放射劑量小，特別適用于老年、兒童、急診和危重患者;②以靜脈注射造影劑代替DSA檢查的動脈給藥，能用于因腦動脈先天發育異常而難以完成DSA檢查者，對疑為夾層動脈瘤者還能有效避免動脈導管誤入假腔引起大出血的風險;③清晰地顯示瘤體指向、瘤頸寬窄、動脈瘤的三維立體結構以及動脈瘤壁鈣化、瘤腔內血栓形成等信息;④更好地顯示動脈瘤相對于腦內血腫的定位及其與顱底骨性標志的空間解剖關系，為制定手術方案、選擇手術入路和指導術中磨除前床突等骨質遮擋提供重要信息［，11，12］。然而，3D-DSA 也存某些不足，如對微小(特別是＜3 mm者)和鄰近骨質的動脈瘤易于漏診，對細小血管如脈絡膜前動脈、豆紋動脈和小的穿通動脈顯示不清，大腦中動脈分叉部、前交通動脈和小腦后下動脈等部位的血管迂曲易誤診為動脈瘤，圖像的后期處理在一定程度上受到放射科醫生經驗的影響等［13］。

目前，將3D-CTA用于評估腦動脈瘤患者行顯微外科夾閉術效果的報道少見。本研究觀察了顯微外科夾閉術后3D-CTA和3D-DSA對動脈瘤夾閉不全、動脈瘤頸殘留/成角、載瘤動脈狹窄、載瘤動脈閉塞和動脈瘤夾滑脫移位5種影像學特征的顯示情況，并進行了比較，結果顯示兩種影像學檢查方法無統計學差異。由此可見，3D-CTA可作為腦動脈瘤顯微外科夾閉術后的備選檢查方法。此外，我們認為術后3D-CTA復查還具有以下優勢:①能在術后早期首次CT復查了解有無術區血腫、急性腦積水和嚴重血管痙攣致腦梗死的基礎上，通過肘靜脈注入造影劑，在短時間內獲得血管三維重建圖像，盡早獲得上述5種影像學信息，使患者獲得及時處理(如抗血管痙攣治療、腦室外引流或二次手術調整動脈瘤夾等)。②部分行腦動脈瘤夾閉術后患者病情危重，可通過圖像采集速度快、操作簡單、方便快捷且更加微創檢查的優勢，同時獲得腦實質和腦血管的雙重信息，能有效降低患者轉運和3D-DSA檢查過程中的風險以及操作相關并發癥，更易被患者及其家屬和臨床醫生所接受。③腦動脈瘤患者在圍術期往往需進行多次CT平掃、CTA、DSA和CT灌注成像等檢查，其累積放射劑量已成為危及患者健康的重要顧慮［14，15］。相對于 3D-DSA 檢查而言，3DCTA檢查過程中患者所接受的放射劑量較小，如將術后CT平掃和3D-CTA檢查有機結合還能進一步減少患者的檢查次數和放射劑量，從而降低放射損傷風險。以往認為，動脈瘤夾的金屬偽影可能干擾3D-CTA的成像效果［2］。本研究證實，目前廣泛使用的鈦夾很少因此而影響3D-CTA的成像觀察。但3D-CTA在鉑金彈簧圈術后評估中的應用尚待進一步研究。有研究顯示，3D-CTA檢查可發現嚴重血管痙攣，但對輕、中度血管痙攣的檢查不夠準確［16］。因本研究患者在腦動脈瘤顯微外科夾閉術后行3DCTA、3D-DSA復查的時間不完全一致，故未對上述指標進行評估?？傊狙芯匡@示腦動脈瘤患者行顯微外科夾閉術后，其3D-CTA、3D-DSA檢查的5種影像學特征無統計學差異，提示3D-CTA可作為腦動脈瘤夾閉術后效果評估的備選方法。然而，本組中在3DDSA上獲得良好顯影的1例動脈瘤夾閉不全和1例動脈瘤頸殘留/成角均未在3D-CTA中顯示，考慮可能與顯微外科夾閉術后血流動力學改變等因素使3D-CTA對較小的動脈瘤夾閉不全、動脈瘤頸殘留/成角顯影不良有關。此外，對于3D-CTA、3D-DSA評估腦動脈瘤患者行顯微外科夾閉術后的療效，尚需進行更大樣本量的臨床病例觀察。

［1］Connolly SE，Rabinstein AA，Carhuapoma JR，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association［J］.Stroke，2012，43(6):1711-1737.

［2］Bederson JB，Connolly ES Jr，Batjer HH，et al.Guidelines for the management of aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a statement for healthcare professionals from a special writing group of the stroke council，american heart association［J］.Stroke，2009，40(3):994-1025.

［3］楊永林，蘇萬東，熊峰，等.2D-DSA、3D-DSA和CTA在顱內動脈瘤早期診斷中的對比觀察［J］.山東醫藥，2009，49(2)，42-43.

［4］李勐，李建民，李澤福，等.CTA聯合顱底三維重建在顱內動脈瘤診斷及夾閉手術中的應用［J］.山東醫藥，2011，51(38):99-100.

［5］Tomura N，Sakuma I，Otani T，et al.Evaluation of postoperative status after clipping surgery in patients with cerebral aneurysm on 3-dimensional-CT angiography with elimination of clips［J］.J Neuroimaging，2011，21(1):10-15.

［6］Carviy Nievas MN.Assessment of the clipping efficacy of intracranial aneurysms:analysis of the employed methodology in relation to case difficulty［J］.Neurol Res，2007，29(5):506-516.

［7］范存剛，孫澎，張慶俊.2012年AHA/ASA《動脈瘤性蛛網膜下腔出血的診療指南》解讀［J］.中華神經醫學雜志，2013，12(6):541-544.

［8］Naidech AM，Janjua N，Kreiter KT，et al.Predictors and impact of aneurysm rebleeding after subarachnoid hemorrhage［J］.Arch Neurol，2005，62(3):410-416.

［9］Cha KC，Kim JH，Kang HI，et al.Aneurysmal rebleeding:factors associated with clinical outcome in the rebleeding patients［J］.J Korean Neurosurg Soc，2010，47(2):119-123.

［10］Nagai M，Watanabe E.Benefits of clipping surgery based on threedimensional computed tomography angiography［J］.Neurol Med Chir(Tokyo)，2010，50(8):630-637.

［11］王守玉，修長波.3D-CTA對顱內動脈瘤手術治療的應用價值［J］.山東醫藥，2009，49(29):90-91.

［12］Kumar A，Kato Y，Motoharu H，et al.An update on three-dimen-sional ct angiography in aneurysms:a useful modality for a neurosurgeon［J］.Turk Neurosurg，2013，23(3):304-311.

［13］Donmez H，Serifov E，Kahriman G，et al.Comparison of 16-row multislice CT angiography with conventional angiography for detection and evaluation of intracranial aneurysms［J］.Eur J Radiol，2011，80(2):455-461.

［14］Gelfand AA，Josephson SA.Substantial radiation exposure for patients with subarachnoid hemorrhage［J］.J Stroke Cerebrovasc Dis，2011，20(2):131-133.

［15］Mamourian AC，Young H，Stiefel MF.Cumulative radiation dose in patients admitted with subarachnoid hemorrhage:a prospective study using a self-developing film badge［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2010，31(10):1787-1790.

［16］Anderson GB，Ashforth R，Steinke DE，et al.CT angiography for the detection of cerebral vasospasm in patients with acute subarachnoid hemorrhage［J］.AJNR Am J Neuroradiol，2000，21(6):1011-1015.