人工全膝關節置換術治療膝關節骨關節炎的療效觀察

李付元，馮世慶，周恒星，王天儀，張 超，褚天慈，盧 璐

(天津醫科大學總醫院，天津300052)

隨著社會發展和人均壽命提高，膝關節骨性關節炎(KOA)的發病率逐年升高，老年人是主要患病人群。研究發現，KOA早期關節軟骨病變不明顯，在關節鏡下行關節腔清理可收到較好療效，但其對KOA晚期和嚴重病變者基本無療效，甚至延誤治療時機。近年來，關節置換成為治療重度KOA的優先選擇，也是晚期KOA治療的最佳選擇。2010年1月～2011年1月，我院采用后穩定型人工全膝關節置換術(TKA)治療KOA患者120例，取得較好療效。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 120例(140膝)KOA患者中，男80例、女40例，年齡55～75歲、平均64.5歲，病程6～20年。診斷標準:年齡＞50歲;有骨擦感或關節晨僵＜30 min;X線片可見骨贅;膝關節疼痛，關節內游離體形成。其中伴有內翻畸形20例，膝外翻12例，膝關節屈曲攣縮25例;關節活動度50°～70°、平均60°，屈曲0°～20°、平均 10°，膝內翻 0°～30°、平均15°。術前膝關節功能(HSS)評分(40±5.56)分。行單膝關節置換術100例，雙膝關節置換術20例;置換假體均為PS型假體，其中采用Zimmer假體80膝，Duply假體40膝。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 手術在硬膜外麻醉下施行。患者取仰臥位，大腿上端用止血帶，取膝正中切口，從髕骨內側進入關節，清理髕上囊、滑膜、髕下脂肪墊及內外側半月板，切除十字交叉韌帶，松解內外側攣縮的軟組織和后側關節囊，清除脛骨近端和股骨遠端的骨贅。采用髓內定位系統切除股骨關節面，截骨時保持股骨遠端關節外翻5°～7°、外旋3°的位置［1］。采用髓外定位系統切除脛骨關節面，截骨厚度為8 ～10 mm，保持截骨面后傾 5°［2］。利用試模調試，達到正常的下肢力線、保持周圍軟組織平衡［3］、屈伸及內外翻穩定和正確的髕骨軌跡［4］。術中視髕骨情況決定是否置換髕骨，如不置換髕骨，則清理髕骨周緣增生的骨贅。沖洗清除骨質碎片后，植入相應大小的假體，用骨水泥固定。術中注意充分止血，防止血管、神經損傷，復位并檢查膝關節屈伸情況［5］;術后創口下膝關節內(或外)放置負壓引流管，逐層關閉傷口。

1.2.2 術后康復 術后72 h內拔除引流管，常規使用抗生素1周，根據患者的生理狀態適時調整抗生素使用時間。術后第3天開始用下肢功能鍛煉器(CPM)行功能鍛煉［6］。鍛煉時從膝關節伸30°開始，每半小時增加5°～10°，直至患者感到明顯疼痛為止［7］。膝關節伸恢復到30°無不適感后，均從30°開始鍛煉，每天增加10°～20°，不宜過度增加，保持患者在舒適感覺內。1周內膝關節伸直至少達90°，屈曲達0°。術后3 d可進行坐位鍛煉，適應一定時間后行站立鍛煉，第1次站立時間維持在5 min內。要鍛煉股四肌收縮及膝關節的伸屈功能，加強下肢肌肉協調性訓練，使下肢活動度盡快恢復到術前水平［8］。

1.2.3 療效判定標準 依據HSS標準對患者進行膝關節功能評分:膝關節不穩定10分，屈曲畸形10分，肌力10分，活動范圍18分，功能22分，疼痛30分。按照優、良、可及差對患者進行打分。優為＞85分，良為70～84分，可為60～69分，差為＜60分。

1.2.4 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件，計量數據以±s表示，比較用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后對120例患者平均隨訪18個月，其關節活動度、關節功能、疼痛明顯改善，均可站立及正常行走;膝關節功能優90膝，良21膝，可4膝，優良率為92.5%;HSS評分由(40±5.56)分升至(95 ±7.68)分，關節活動度由平均60°提高至平均95°，手術前后比較P均＜0.05;X線復查顯示膝關節畸形得到矯正，術側膝關節穩定，下肢力線及假體位置良好。患者均無脫位、髕骨骨折、腓總神經損傷、血管損傷、關節不穩、深靜脈血栓、感染等并發癥發生。

3 討論

研究表明，國內60～70歲的人群中KOA患者約占70%。KOA多發于老年人，是常見的慢性骨關節疾病［9］。KOA的主要病理改變為關節軟骨磨損、變薄、斷裂、消失，以及關節周圍的骨性關節面磨損、骨質增生和骨贅生物形成;主要臨床表現為膝關節局部疼痛與不穩，嚴重者伴有膝內、外翻畸形，以內翻畸形最常見，嚴重影響生活質量。

KOA早期主要治療方式為保守治療，藥物和理療為主要治療手段，進行股四頭肌在內的周圍肌肉肌力鍛煉有利于保護關節功能。最新研究發現，KOA早期在關節鏡下行局部骨質、贅生物及游離體清理療效顯著，但對晚期關節病變療效較差。隨著TKA的臨床應用，KOA患者的膝關節活動度明顯改善，膝關節功能基本可恢復到術前，治愈晚期KOA成為可能［10］。TKA的療效與手術適應證密切相關，TKA主要適用于膝關節疼痛嚴重、關節不穩定、內外翻畸形、類風濕性關節炎、部分創傷性關節炎、原發性或繼發性骨軟骨壞死性疾病等［11］。本研究患者均為有局部疼痛的KOA，均適合行TKA。

研究發現，TKA的療效與術中截骨和周圍軟組織松解密切相關，其成功的要點之一是恢復膝關節周圍軟組織平衡［12］，最常用的方法是切除半月板與半月板脛骨韌帶，對關節面下1 cm的膝關節內側副韌帶(MCL)進行深層分離，徹底清理脛骨和股骨邊緣的骨贅生物，保持周圍軟組織平衡，防止脛骨假體偏離負重曲線，以免造成假體松動。伸膝位剝除MCL深部組織，松解后(或內)側關節囊;在屈膝位軟組織攣縮［13］，需在骨膜下行MCL淺層剝離，不宜過分游離副韌帶，以免造成屈膝間隙大于伸膝間隙，影響術后關節功能恢復。在TKA術中，除術者的操作技術外，假體選擇非常重要，盡量使用小號假體可最大程度地恢復膝關節功能［14］。選擇股骨假體的主要依據是保持膝關節屈膝時穩定，不能僅依靠患者殘留自然骨的尺寸，否則會造成膝關節屈膝間隙大于伸膝間隙，導致膝關節脫位。髕骨置換與否主要根據髕骨病變與患者的膝關節情況而定，對髕股關節嚴重退變且局部脫位、半脫位者需置換髕骨;髕骨較薄、軟骨退化不嚴重者(尤其是老年人)不需行髕骨置換［15］，否則會造成關節功能不穩定及術后效果差。髕骨置換時的主要操作要點是髕骨切除后的厚度大于12 mm，髕骨假體置換的髕骨厚度應與術前的髕骨厚度相同，髕骨切骨線須與髕骨面平行，髕骨安放盡量在內側。

TKA術后的主要并發癥是感染及下肢深靜脈血栓形成(DVT)，特別是老年患者，其不僅嚴重影響患者的術后恢復及預后，也是手術失敗的主要原因［16］。為預防術后感染，圍術期應及時、正規足量應用抗生素，密切觀察術后膝關節周圍變化和患者的生命體征［17］。DVT是許多綜合因素作用的結果，止血帶應用時間長、手術位置取屈膝位、術后局部組織腫脹壓迫血管、肢體活動少造成體內血液高凝狀態、患者體內血管損傷與血液流動減慢、凝血系統激活、抗凝血酶功能低下、內源性纖維蛋白溶解系統受抑制等均為DVT發生的危險因素。因此，對具有以上危險因素患者，術后要及時應用抗凝和抗血小板藥物。制動是造成DVT的重要因素，術后及時行功能鍛煉可預防血栓形成。本研究表明，KOA患者行TKA術后早期正規使用CPM，有利于局部消腫、止痛，防止關節粘連，緩解局部軟組織痙攣，快速恢復關節功能，增加關節活動范圍，提高術后療效。

總之，TKA是治療早晚期KOA療效可靠的方法。手術成功的關鍵是合理掌握手術指征，術中矯正畸形要保持膝關節內、外側間隙及周圍軟組織平衡;術后應盡早行功能鍛煉和康復訓練，以減少并發癥發生。

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