三人聯合復位法治療新鮮創傷性肩關節前脫位的療效觀察

韓文冬

(棗莊市臺兒莊區人民醫院，山東棗莊277499)

在全身關節脫位中，肩關節脫位占40%以上，多見于青壯年，男性多于女性。肩關節脫位分為前脫位和后脫位，其中以創傷性前脫位最多見，其治療原則是盡早復位，手法復位是最主要、最理想的方法。臨床上手法復位方法很多，但各有其缺點，有時可致各種并發癥發生。2011年3月～2013年5月，我院應用三人聯合復位法治療新鮮創傷性肩關節前脫位患者200例，與采用Hippocrates復位患者比較，其療效明顯?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在我院治療的肩關節前脫位患者400例，男296例、女104例，年齡18～76歲、平均38.5歲，傷后至就診時間0.5 ～6.0 h?；颊呔忻鞔_外傷史，其中摔傷184例，交通事故傷78例，高處墜落傷102例，其他外傷36例;病變位于左側122例，右側278例;主要臨床表現為患肩腫脹、觸痛，以健手托住患側前臂，頭部傾斜，有方肩畸形，肩胛盂處有空虛感，Dugas征陽性;X線片檢查均確診為肩關節前脫位，并排除肱骨外科頸骨折及肋骨骨折，其中32例合并肱骨大結節骨折?；颊呔庾R清晰，無其他嚴重合并傷。按入院順序將患者隨機分為觀察組和對照組各200例，兩組臨床資料有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 患者仰臥于手術臺上，均行臂叢神經阻滯麻醉。觀察組采用三人聯合復位法行手法復位。術中一助手(也可由患者家屬代替)站在患者健側，用折疊成30 cm寬的布單繞過患者患側腋窩套住其胸部，與患者軀干縱軸呈90°向健側行對抗牽引;術者站在患者患側床邊，將其患肢外展，并與患者軀干縱軸呈45°，握住患肢腕部向外下方牽引;另一助手雙手指環扣握住患者的患肢上臂根部，與患肢上臂縱軸呈90°向外上方牽引;術者與兩助手同時均勻地持續用力，術者同時將患者的患肢輕度內收、內旋，有彈響感提示復位成功，行Dugas征檢查由陽性轉為陰性。對照組采用Hippocrates法行手法復位。術者站在患者患側床邊，患者腋窩處墊棉墊，術者以同側足跟置于患者腋窩靠胸壁處，雙手握住患肢腕部行牽引，以足跟頂住腋部行反牽引力。左肩關節前脫位時術者用左足，右肩關節前脫位時用右足。用力均勻，持續牽引，內收、內旋患肢，有彈響感示復位成功，行Dugas征檢查由陽性轉為陰性。術畢，兩組單純肩關節前脫位患者均用三角巾懸吊上肢，肘關節屈曲90°，腋窩處墊棉墊，懸吊固定3周;合并肱骨大結節骨折者延長懸吊固定2周。固定期間囑患者活動腕部與手指，解除外固定后行肩關節功能鍛煉。

1.2.2 評價指標 ①復位標準:肩關節畸形消失，肩胛盂處無空虛感，恢復飽滿狀態;肱骨頭彈性固定消失，Dugas征陰性;肩關節各方向活動存在;X線檢查示肩關節解剖關系正常。②復位成功標準:一次成功:肩關節復位僅行一次手法操作，操作過程連續，無中斷。多次成功:一次手法復位未成功，經兩次及以上手法復位才成功。失敗:經多次手法復位均未成功，最終行手術切開復位治療。③肋骨骨折并發癥:手法復位前X線檢查示無肋骨骨折，經手法復位治療后X線復查發現肋骨骨折。④復位時間:從術者進行手法復位操作開始至復位成功的時間。經手法復位失敗行手術切開復位者未列入其中。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS17.0統計軟件，計量資料用以±s表示，組間比較用t檢驗;計數資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組一次復位成功182例(91%)，多次復位成功16例(8%)，失敗2例(1%);無肋骨骨折并發癥發生，復位時間(2.8±0.6)min。對照組一次復位成功116例(58%)，多次復位成功74例(37%)，失敗10例(5%);發生肋骨骨折并發癥8例(4%)，復位時間(5.2±1.2)min。兩組一次復位成功率、肋骨骨折并發癥發生率及復位時間P均＜0.01。

3 討論

肩關節脫位臨床較常見，其脫位原因有直接暴力和間接暴力兩種，均為暴力作用于肱骨頭，使肱骨頭向前、后脫出;較常見的是患者側向跌倒，手掌或肘后著地，暴力傳至肱骨頭，使肱骨頭沖破較薄弱的關節囊前壁，滑至喙突下間隙，形成喙突下脫位;或跌倒時上肢呈外展、外旋位手掌撐地，肱骨頭大結節與肩峰緊密接觸，并形成杠桿的支點，肱骨頭受力后向前下方滑脫，此處恰好是肩關節關節囊的薄弱處，從而造成盂下脫位［1］。另外，跌倒后因胸大肌和肩胛下肌牽拉，肱骨頭滑至肩前方可造成鎖骨下脫位。因此，肩關節脫位的主要病理變化是關節囊撕裂和肱骨頭移位［2］。

傳統的復位方法較多，臨床較常用的復位手法有 Hippocrates 法［3］、Kocher法［4］和 Stimson 法［5］，每種方法各有其缺點，有時可導致各種并發癥發生。Hippocrates法是通過術者的牽拉作為牽引力，足部的蹬力作為反作用力，患者上臂內收、內旋時肱骨作為杠桿，以術者足內緣為支點，形成杠桿原理，使肱骨頭還納復位。此法的缺點是由于肱二頭肌被牽拉，肱二頭肌長頭和短頭易嵌在關節盂和肱骨之間，且牽引力越大，肌腱越緊張，致使肱骨頭無法繞過肌腱和喙突而復位;同時由于過度牽引上肢，反而使肩關節囊緊張，關節囊破損處封閉，封鎖了脫位的通道，故不利于肱骨頭復位。因此法具有一定暴力性，可導致患者產生恐懼感、精神過度緊張，故不利于手法復位操作［6］。另外，Hippocrates法在實際操作過程中，術者的足跟接觸患者腋窩，足內緣作用于患者上臂內側，足外緣作用于患者胸廓，由于接觸面積較小而作用力過大，容易引起血管、神經、肱骨及肋骨等損傷，導致肱骨骨折、肋骨骨折、臂叢神經損傷等并發癥發生［7］。鑒于上述因素，Hippocrates法治療肩關節脫位的一次復位成功率明顯降低，且復位時間延長，并發癥發生率較高。為減少上述并發癥發生，我們行Hippocrates法治療肩關節脫位患者時，通常在其腋窩墊棉墊，但由于空間有限，加上術者足部占據，棉墊過厚無法操作，過薄則難免出現意外損傷。本研究對照組采用Hippocrates法治療肩關節前脫位，一次復位成功率為58%，復位時間為(5.2±1.2)min，肋骨骨折并發癥發生率為4%，與馬永剛等［8］報道的結果相似。

三人聯合復位法是在對肩關節應用解剖及運動力學充分認識的基礎上產生的。在此法中，第1位助手采用30 cm寬的多層布單環繞患者軀干并與其軀干呈90°向健側行對抗牽引，作用于胸壁的接觸面積較大，局部壓強較小，不會造成肋骨骨折，且牽引力方向與軀干縱軸處90°，不會牽拉壓迫患者的腋部血管、神經。術者外展患者的患肢，使其與軀干縱軸呈45°方向牽引;同時第2位助手雙手指環扣握住患肢上臂根部，與患肢上臂縱軸呈90°方向牽引，通過二者形成的合力即可復位。第2位助手通過雙手指相扣直接握住患者的患肢上臂根部，其接觸面積較大，且力量容易控制，便于與術者配合及復位，二者形成的合力避免了術者單方面的過度牽引，可有效地糾正Hippocrates法復位的諸多缺點和不足，所以能有效地復位，縮短手法復位時間。本研究觀察組采用三人聯合復位法治療肩關節前脫位，一次復位成功率為91%，無發生肋骨骨折等并發癥者，復位時間為(2.8±0.6)min;與對照組比較，其一次復位成功率高，并發癥發生率低，復位時間縮短。因此認為，三人聯合復位法治療創傷性肩關節前脫位值得臨床推廣應用。

［1］陸春，董桂甫，羅世興.上舉牽引內收復位法治療肩關節脫位的臨床分析［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(2):85-87.

［2］吳在德，吳肇漢.外科學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2005:763-765.

［3］孫磊，李遠峰，姜益常.肩關節脫位在臂叢阻滯下采用拔伸足蹬手法復位的臨床研究［J］.按摩與康復雜志(中旬刊)，2011，2(11):55-56.

［4］張建輝，張素敏.改良Kocher法整復肩關節前脫位［J］.中國當代醫藥，2010，17(30):172-173.

［5］何本祥.牽引旋臂舉肩回納法治療肩關節前脫位［J］.中醫正骨，2007，19(11):24-25.

［6］王亦璁.骨與關節損傷［M］.北京:人民衛生出版社，2007，785-798.

［7］王海洲，高俊，謝杰偉，等.肩關節前脫位手牽足蹬復位法的分析與體會［J］.中國中醫骨傷科雜志，2012，20(5):39-40.

［8］馬永剛，李亞明，周小銳，等.足蹬外旋復位法治療肩關節前脫位的病例對照研究［J］.中國骨傷，2011，24(11):915-917.