電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石療效觀察

劉 泉，徐留玉，李 順，黃生亮，王 金，魏學斌

(1山東省醫學科學院，濟南250012;2濟南大學;3山東省千佛山醫院)

隨著腔內泌尿外科的發展，輸尿管軟鏡已經從診斷手段發展成為重要的治療手段，其通過靈活的轉動角度幾乎可達到所有腎盞，并可聯合鈥激光進行碎石治療［1，2］。2012年3月 ～2013年6月，我們采用電子輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術治療上尿路結石患者47例，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇上尿路結石患者47例，其中男27例、女20例，年齡14～77歲、平均48.5歲，病史2～19年、平均8.2年。25例因腎絞痛、間斷肉眼血尿就診，15例體檢時發現，7例為體外沖擊波碎石治療失敗后。術前均行泌尿系平片(KUB)+靜脈尿路造影及泌尿系CT平掃。所有結石均系上尿路結石，結石直徑 0.5 ～2.5 cm、平均1.2 cm。所有患者術前均評價心肺功能，均無手術禁忌。

1.2 治療方法 全麻下，患者取截石位，患側外展外旋放低腳架。先用F 8/9.8輸尿管硬鏡探查患側輸尿管開口，輸尿管硬鏡內旋上挑進入輸尿管，由內下向外上方輕柔進鏡，可探查輸尿管走行及有無狹窄，之后在輸尿管鏡下放置COOK斑馬導絲1根，沿斑馬導絲逆行插入COOK 14 F輸尿管軟鏡鞘管內芯+外鞘，退出擴張器內芯，保留擴張鞘及斑馬導絲，沿導絲置入OlympusUFR-V電子輸尿管軟鏡進入輸尿管，在直視下從下向上觀察輸尿管，逆行進入腎盂后，先觀察上腎盞及腎盂，然后開始從上向下觀察腎盂，利用方向調節器調節軟鏡前端彎曲角度，插入各個腎盞，確定結石位置及數量。經軟鏡工作通道，將365 μm鈥激光光纖(腎下盞結石選擇200 μm)置入工作通道前端約1 cm。光纖連接Versapulse PowSuite鈥激光碎石機，功率0.8 ～1.5 J，10 ～25 Hz，10～35 W。將結石碎至＜2 mm即可，術中注意保持沖洗，體積較大者可用取石鉗或套石籃取出，剩余小結石無需處理，術后可自行排出。碎石結束后常規留置3 F雙J管及導尿管。術后3 d拔除尿管。如有輸尿管迂曲或較細、狹窄段較長等復雜情況，可暫時留置8 F雙J管，2周后行二期手術。

1.3 觀察指標及療效評價 觀察術中碎石時間、碎石效果、術后并發癥情況。術后第3天、1個月、3個月分別復查KUB或泌尿系CT觀察結石排凈例數，統計結石排凈率。未發現結石殘留或者結石殘留碎片＜3 mm，且無明顯臨床癥狀者視為碎石成功。殘留結石碎片≥5 mm為有臨床意義殘石［1］，需體外碎石或二次手術，計劃二次手術及多次手術者以最后一次手術結果為準。

2 結果

本組患者第一次手術成功進鏡39例，一次進鏡成功率82.98%(39/47)。39例成功尋及結石并將結石擊碎，碎石時間 35 ～160(86.54 ±30.50)min。一次性清除結石33例(84.26%)。未能發現結石或者未能進入輸尿管導致手術失敗患者8例，其中2例因輸尿管屈曲嚴重，腎盂腎盞漏斗樣成角過大，鈥激光無法接觸到結石，導致碎石失敗。因輸尿管狹窄并且狹窄段多發或較長，無法行輸尿管狹窄段切開，未達到結石所在部位而失敗6例。6例因結石過大，行二期輸尿管軟鏡手術，均碎石成功。術后第3天常規復查KUB平片，結石排凈率為51.28%(20/39)，術后1個月入院拔除雙J管時復查KUB，結石排凈率為76.92%(30/39)，術后3個月入院復查KUB平片，結石排凈率為94.87%(37/39)。術后2例患者出現發熱、腹部不適、膀胱刺激征等感染癥狀，經尿培養及藥敏試驗后，應用抗感染藥物治療后痊愈。所有手術患者未出現膿腎、輸尿管穿孔、撕脫、大出血、敗血癥等嚴重并發癥。

3 討論

上尿路結石的治療方法很多，保守治療包括藥物溶石治療、體外沖擊波碎石，手術治療包括經皮腎鏡碎石術(PCNL)、開放手術、輸尿管鏡碎石取石術及輸尿管軟鏡碎石取石術等［3～5］。盡管多數腎結石可經體外沖擊波碎石治療，但是結石成份、大小和位置等因素卻影響碎石效果。PCNL治療腎結石的療效雖確切，但是創傷較大、并發癥較多，對于一些特殊病例如多發腎結石、腎盞憩室結石、出血性體質、過度肥胖、腎臟解剖畸形、位置畸形、孕婦等通常療效欠佳或無法適用，輸尿管軟鏡在治療此類患者具有一定優勢。

Faruk等［5］研究發現，PCNL單次碎石成功率僅為67.4%，第2、3次碎石成功率分別為81.9%和92.8%，而輸尿管軟鏡的單次碎石成功率為96.4%。考慮到治療費用及安全，有學者主張直徑＞10 mm的輸尿管上段結石應選擇輸尿管鏡碎石，但對于直徑≤10 mm結石，PCNL仍為首選治療方法。PCNL治療腎結石及輸尿管上段結石的療效雖確切，但是對腎臟創傷性較大，并發癥較多。微創PCNL使手術安全性進一步提高，但仍面臨結石殘留問題，而輸尿管軟鏡技術為腎內結石的處理提供了一條安全有效的治療途徑。Baharsh等［6］報道PCNL并發癥的發生率可達30.3%，尤其是不伴有腎積水及腎積水不明顯者，術后出血的發生率明顯升高。腎結石行PCNL，結束時常規行逆行軟鏡檢查有助于發現殘留結石，優于X線和CT，能避免20%的患者行二次取石手術［7］。PCNL結合輸尿管軟鏡治療巨大/復雜腎結石可減少穿刺通道數量，具有結石清除率高、創傷小、并發癥少、周圍臟器損傷風險小等優點［8］。對多個研究的薈萃分析發現，PCNL在結石清除率方面優于輸尿管軟鏡，但輸尿管軟鏡具有損傷小、出血少、并發癥發生率低、住院時間短等優點。

我們認為，鈥激光光纖的選擇是影響輸尿管軟鏡碎石操作難易度和治療效果的重要因素。目前我們多選用200 μm光纖，因為光導纖維粗者硬度必然增加，會嚴重限制鏡體末端的有效彎曲范圍，以至于難以進入腎下盞。另外，由于工作通道的口徑是固定的，選擇細的光纖能夠保留更多的通道內空隙以利于術中灌注，而后者保證了碎石術中良好的操作視野。而且光纖越粗，其末端切削后越可能留下不光滑平面，且毛躁的光纖末端堅硬、銳利，而軟鏡的工作通道內涂層菲薄，一旦戳傷即可損壞其外部的導光束，嚴重者可對輸尿管軟鏡造成不可逆的損害［8］。軟鏡下鈥激光碎石的功率多為10 W以下，術中應逐步調整功率，以求最佳碎石效果。碎石時應注意盡量從結石邊緣開始碎石，避免將結石擊碎成較大的碎塊，增加手術難度;當出現較多結石碎塊時，盡量先處理近側(靠近腎盞口)的碎石塊。

綜上所述，電子輸尿管軟鏡視野清晰、微創安全，治療上尿路結石效果較好。

［1］那彥群，葉章群，孫光.中國泌尿外科疾病診斷治療指南(2011版)［M］.北京:人民衛生出版社，2011:275-276.

［2］Cocuzza M，Colombo JR，Cocuzza AL，et al.Outcomes of flexible ureteroscopic lithotripsywith holmium laser for upper urinarytract calcul［J］.Int Bral J Urol，2008，34(2):143-149.

［3］Sofer M，Watterson JD，Wo11 TA，et al.Holm ium:YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients［J］.J Urol，2002，167(1):31-34.

［4］ Y Li，YZ Li，N Li，et al.Flexible ureteroscopy and holmium laser lithotripsy for treatment of upper urinary tract calculi in pa-tients with autosomal dominant polycystic kidney disease［J］.Urol Res，2012，40(1):87-91.

［5］Faruk Y，Kemal S，Tayfun G，et al.A comparison of shock wave lithotripsy，semirigid and flexible ureteroscopy in the management of proximal ureteral calchli［J］.Turkish J Urol，2009，35(2):101-107.

［6］Baharsh M，Mehrabi S，Moslemi MK.Percutaneous nephrolithotomy complication in 671 consecutive patients:a single-center experience［J］.Urol J，2011(8):271-276.

［7］牛超，廖邦華，羅德毅，等.經輸尿管軟鏡取石術與經皮腎鏡取石術治療腎結石的有效性和安全性的系統評價［J］.中國循證醫學雜志，2013，13(7):868-874.

［8］Scoffone CM，Cracco CM，Cossu M，et al.Endoscopic combined intrarenal surgery in galdakao-oodified supine valdivia position:a new standard for percutaneous nephrolithotomy［J］.Eur Urol，2008，54(6):1393-1403.