支氣管動脈栓塞術治療大咯血療效觀察

(上海市大華醫院，上海200237)

大咯血可繼發于各種呼吸系統疾病，內科保守治療效果有限，外科治療常無法及時實施，且多合并嚴重疾病而無手術指征，故病死率較高［1］。支氣管動脈栓塞術(BAE)是治療咯血的一種微創技術，隨著技術不斷成熟和設備改善，出血控制率達86.0%～98.5%［2～4］。本研究對 BAE 治療的 254 例大咯血患者進行了長期隨訪，以明確BAE治療的遠期療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準:內科保守治療無效，一次性咯血量＞100 mL或1 d內咯血量＞300 mL的患者;排除標準:嚴重凝血機制障礙及心、肺功能障礙者，造影劑過敏者。選取2008年1月～2012年12月上海市大華醫院經內科保守治療無效、急診擬行BAE治療的大咯血患者254例，其中男191例，女63例;年齡22～88歲，平均45歲;肺癌105例，支氣管擴張癥85例，肺結核49例，肺動靜脈瘺15例;有咯血既往史54例，既往咯血量80～1 000 mL;自發生咯血到接受治療間隔30 d～30余年，平均35個月;188例大咯血后出現頭暈、血壓降低等循環系統癥狀，在積極內科治療的同時急診給予BAE治療;75例術前行CTA檢查。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 采用 Seldinger技術，經皮股動脈穿刺置入導管鞘，未行CTA檢查者先用豬尾導管行胸主動脈造影;尋找到病灶血管后，用Cobra導管、RH導管或西蒙導管對病灶的供血動脈進行造影，造影劑為碘克沙醇(300 mg I/mL);確認栓塞血管未參與脊髓供血后，給予栓塞治療;常規造影未能明確靶血管時，采用鎖骨下動脈及升主動脈造影，均未給予肺動脈造影。明確靶血管后，采用直徑300～500μm的聚乙烯醇顆粒(PVA)、明膠海綿條(2 mm×2 mm×10 mm)、明膠海綿顆粒(直徑為0.5～1.0 mm)及彈簧鋼圈栓塞。PVA顆粒及明膠海綿顆粒與造影劑混合反復抽吸成混懸液體，在DSA透視下緩慢注入混懸液至靶血管，使血管完全閉塞，對比劑滯留。靶血管明顯增粗者，血管主干加用彈簧鋼圈栓塞。

1.2.2 隨訪方法 BAE治療結束后，對每例患者以門診復診及電話隨訪，每月1次。在隨訪過程中出現任何量的新鮮咯血即考慮為復發，記錄咯血復發情況、復發原因、復發時間、對應的治療及效果。23例術后行外科手術而終止隨訪，11例失訪。隨訪截止時間為2013年12月31日。

1.2.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。對咯血的控制時間運用生存分析法進行統計分析，用Kaplan－Meier曲線表示累計的咯血控制率。

2 結果

2.1 造影及介入治療結果 支氣管動脈擴張迂曲68例，造影劑外溢41例，腫瘤血管增粗染色97例，支氣管動脈—肺動脈瘺25例。254例中，2例因造影發現脊髓動脈接受供血而未行栓塞，2例因未找到供血動脈而失敗;其余250例共栓塞628支病灶血管，其中44例迂曲而細的靶血管用微導管成功栓塞，38例靶血管明顯增粗者加用彈簧鋼圈栓塞。250例在治療結束后咯血即刻停止。

2.2 隨訪結果 術后1、3個月及1、2 a，咯血控制率分別為 92.8%(232/250)、88.0%(230/250)、82.0%(205/250)和78.0%(195/250);術后1個月內復發17例，1～3個月復發12例，3個月后復發30例。

2.3 不良反應 250例大咯血患者共行BAE治療305次，術后出現短時發熱8例，吞咽困難、肋間疼痛、胸骨后燒灼感等不適癥狀7例(考慮縱隔供血動脈或肋間動脈缺血所致，給予止痛等對癥支持治療后緩解)，穿刺點血腫2例。未出現異位栓塞、脊髓損傷、血栓形成等嚴重并發癥。

3 討論

本研究表明，98.4%的大咯血患者行BAE治療后咯血即刻停止。與文獻報道的短期出血控制率86.0% ～98.5%相似［2～4］，表明 BAE 即時止血效果良好。

國外報道［5～7］，BAE 治療后再咯血有 2個高峰期，分別在BAE后1～2個月及BAE后1～2 a。第1個高峰的主要原因是非支氣管動脈體循環支供血或支氣管動脈漏栓，第2個高峰主要是因栓塞血管再通或疾病進展、感染導致的側支循環形成。另外，咯血復發的原因還可能與潛在疾病進展、支氣管動脈—肺動脈瘺、胸膜受侵及栓塞材料選擇失誤相關，而咯血的嚴重程度與復發可能無明顯相關性［8～11］。

本組中，17例1個月內咯血復發并行第2次栓塞，術前行CTA檢查及術中胸主動脈造影，發現7例胸廓內動脈供血，6例主動脈弓下異位支氣管動脈，2例膈下動脈供血，考慮在首次栓塞治療時上述血管可能漏栓;2例鋼圈栓塞患者靶血管再通。17例經第2次栓塞治療咯血均未再復發。7例肺癌、3例支氣管擴張癥、2例浸潤型肺結核患者在1～3個月內復發，復查均提示病灶進展，行第2次栓塞治療同時予以支氣管動脈灌注化療或敏感抗生素及抗結核藥物治療后未再咯血。考慮術前行CTA和胸主動脈、鎖骨下動脈造影有助于發現潛在病灶供血動脈，避免漏栓引起復發。炎癥刺激可致血管擴張再生出現器質性改變，受到炎癥破壞、咳嗽牽拉、血管壓力升高等作用時，易破裂出血而出現臨床咯血。腫瘤壞死及侵犯肺內血管時，也易發生咯血。BAE完全堵塞異常血管即時止血治療效果好，但如果肺內病灶不能及時清除，繼續發展，一段時間后新的血管增生破裂出血可能再次出現咯血。因此，腫瘤、炎癥或結核均應及時有效治療，可減少咯血的復發率。

用PVA顆?；蛎髂z海綿來栓塞血管末支，可防止因BAE后側支血管的形成而復發，而用鋼圈栓塞主干可使支氣管動脈—肺循環分流消失。采用上述兩種方法結合治療的38例患者，只有2例因病灶局部血管漏栓而復發，提示末稍和主干性栓塞相結合能提高長期療效。

胸骨后燒灼感、吞咽困難是BAE較為常見的并發癥，嚴重并發癥如脊髓損傷較少見。隨著微導管技術的使用及經驗的增加，嚴重并發癥的發生率愈來愈低［12～14］。

本研究表明，支氣管動脈栓塞術在治療肺癌、支氣管擴張、肺結核等各種原因所致的大咯血近期療效均確切。治療后咯血復發的原因主要與靶血管遺漏、栓塞材料失誤致血管再通、非支氣管動脈體循環側支形成、病灶進展以及繼發的感染有關。因此，治療前最好常規行胸部CTA檢查或胸主動脈造影檢查，盡可能發現所有病灶供血血管;熟悉支氣管動脈解剖、了解常見異位支氣管動脈走行，永久性栓塞材料進行末稍栓塞加主干性栓塞，避免漏栓重要靶血管;長期復發的主要原因為原發疾病的病情進展，出現新的出血灶或側支循環。

綜上所述，BAE治療大咯血成功率高，近遠期療效明確，并發癥少，是治療大咯血安全有效的微創技術，尤其適用于病灶不能手術切除的患者。

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