新診斷2型糖尿病合并非酒精性脂肪肝病患者肝酶水平與糖脂代謝的關系

(上海市普陀區中心醫院，上海200062)

多項研究證實，非酒精性脂肪肝病(NAFLD)患病與胰島素抵抗(IR)及腹型肥胖關系密切［1］。國內外多項前瞻性研究發現，肝酶增高是預測2型糖尿病(T2DM)的獨立危險因素，并將肝酶作為監測NAFLD及評價NAFLD與糖尿病之間關系的指標［2～4］。而對于新診斷T2DM合并NAFLD患者，其肝酶水平升高是否會進一步加重IR及糖脂代謝紊亂，未見報道。2012年1～12月，我們觀察了T2DM合并NAFLD患者的肝酶水平及與糖脂代謝紊亂的關系。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 入選患者均符合1999年WHO糖尿病診斷、分型標準和2006年中華醫學會肝臟病分會《非酒精性脂肪性肝病診療指南》診斷標準［5］，未使用胰島素及藥物治療，未合并明顯大血管及微血管病變。排除標準:①病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病和其他遺傳性疾病所致的肝病;②乙醇攝入量男性＞40 g/d，女性＞20 g/d;③惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進或減退、貧血、心腦血管事件、結締組織疾病等;④全胃腸外營養史及長期服用糖皮質激素等病史。選擇上海市普陀區中心醫院住院的新診斷T2DM患者60例，根據腹部B超檢查分為未合并NAFLD者30例(A組)，合并 NAFLD者30例(B組)。A 組男16例、女14例，年齡(53.2±1.1)歲;B組男12例、女18例，年齡(55.9±9.6)歲。兩組性別、年齡比較均具有可比性(P均＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 采集患者空腹靜脈血，應用全自動生化分析儀測定血清 ALT、AST、GGT、TC、TG、LDL-C、HDL-C、空腹血糖(FPG)、糖化血紅蛋白(HbA1C)，并計算BMI;采用放射行免疫分析法(RIA法)測定血清胰島素(FINS)，胰島素抵抗指數(HOMA-IR)=FPG ×FINS/22.5。

1.2.2 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件。計量資料以±s表示，兩組間比較采用獨立組t檢驗，肝酶與血糖、血脂指標相關性采用直線相關分析。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組 BMI、血脂、肝酶、血糖指標比較 見表1。

2.2 B組肝酶和血糖、血脂指標相關性分析結果 B組血清ALT與FPG、HOMA-IR及TG均呈正相關(r=0.415、0.139、0.182，P 均 ＜ 0.05);GGT 與 FPG、HOMA-IR 及TG 均呈正相關(r=0.233、0.292、0.284，P均 ＜0.05);AST與 TG 呈正相關(r=0.343，P ＜0.05)。

表1 兩組BM I、血脂、肝酶及血糖指標比較(n=30，±s)

表1 兩組BM I、血脂、肝酶及血糖指標比較(n=30，±s)

注:與 A 組比較，*P ＜0.05，#P ＜0.01

組別 BMI TG(mmol/L)HOMA-IR A 組 24.56±2.56 1.63±0.85 4.41±1.08 1.07±0.28 2.82±0.91 14.52 ±8.57 18.76±5.92 34.16 ±33.87 9 TC(mmol/L)HDL-C(mmol/L)LDL-C(mmol/L)ALT(mmol/L)AST(mmol/L)GGT(mmol/L)FPG(mmol/L)HbA1C(%)FINS(mIU/L).61±2.59 7.45±1.08 9.61 ±2.03 1.42±0.86 B 組 25.56 ±3.31*3.32±2.53*4.98 ±1.12 0.82±0.27*3.04±0.83 31.29±19.26#37.35 ±25.93#57.62±43.16#12.52±3.01# 10.80±2.17* 15.43 ±5.28* 3.56±1.86#

3 討論

顏紅梅等［6］報道，NAFLD患者的葡萄糖處理能力下降了50%，證明糖代謝正常的NAFLD患者確實存在IR狀態。本研究結果顯示，新診斷T2DM合并NAFLD患者較未合并NAFLD患者存在更為嚴重的糖脂代謝紊亂，表現為高BMI、高FPG、高TG及低HDL，與脂肪肝患者脂肪酸和TG水平增加的結果一致［7，8］。同時，T2DM 合并 NAFLD 患者 FINS 水平明顯增高，且HOMA-IR較比單純T2DM患者升高了近2倍，提示脂肪性肝病加重了IR。T2DM合并NAFLD患者由于存在嚴重的脂代謝紊亂，其脂毒性對肝臟細胞及胰島細胞造成嚴重的損傷，破壞了機體正常的代謝平衡及免疫功能，干擾了胰島素在周圍組織中與受體的結合，使胰島素作用下降，產生IR;在IR狀態下，胰島素敏感性下降，對血糖調節作用大大減弱，又導致FPG升高。

日本對NAFL患者隨訪7 a，發現T2DM風險的增加與 GGT、ALT、AST、ALP水平呈正相關，并證明日本中年男性GGT水平是T2DM的獨立預測因子［9］。本研究發現，T2DM合并NAFLD患者ALT及GGT水平較單純T2DM患者明顯增高，且與 TG、FPG及IR呈正相關;而AST僅與TG呈正相關，與FPG、HOMA-IR無明顯相關性。有關肝酶與糖代謝紊亂的關系比較復雜，可能的原因有:①ALT是葡萄糖異生酶，胰島素抑制基因能編碼葡萄糖異生酶，ALT可能是反映胰島素信號傳遞障礙的指標，而不一定與肝臟損害相關;②脂肪在肝臟的異位沉積(表現為肝臟標記物水平的升高)也提示了其他器官對脂肪滲透的廣泛易感性，繼而通過脂毒性作用使個體易患糖尿病［10］。而GGT可能通過氧化應激機制在IR的發病機制中起重要作用，正常水平的GGT對谷胱甘肽的前體提供積極的作用，通過介導參與轉運谷胱甘肽來維持細胞內的防御功能，其水平升高可能會促進谷胱甘肽向胞內轉運，而引起氧化和抗氧化系統的平衡失調;而氧化應激可能是IR的始動因素，最終后果是導致肝細胞損傷，這可能會引起肝胰島素敏感性下降而進一步導致糖代謝異常，因此，高GGT水平預測糖尿病是通過IR而不是胰島β細胞受損。有研究顯示，對于BMI＜27的個體，GGT是繼空腹血糖之后糖尿病及IR最強的預測因子［11］。

綜上所述，T2DM合并 NAFLD患者較單純T2DM患者存在嚴重的糖脂代謝紊亂及IR，肝酶作為評定肝臟脂肪化嚴重程度的量化指標，其水平與IR、FPG及血脂密切相關。但在肝臟脂肪精確定量和肝臟代謝功能與胰島素敏感性之間的量效關系，以及肝臟胰島素信號受體轉導是否存在異常尚不清楚，有待于進一步的研究。

［1］Cohen JC，Horton JD，Hobbs HH，et al.Human fatty liver disease:old questions and newinsights［J］.Science，2011，332(6037):1519-1523.

［2］NannipieriM，Hafner SM，Ferrannini E，etal.Liver enzymes，the metabolic syndrome and incident diabetes:mexico city Diabetes Study［J］.Diabetes Care，2005，28(7):1757-1762.

［3］Schindhelm RK，Diamant M，Bakker SJ，etal.Liver alanine aminotransferase，insulin resistance and endothelial dysfunction in normotriglyceridaemic subjects with type 2 diabetesmelitus［J］.Eur J Clin Invest，2005，35(6):369-374.

［4］Hanley AJ，Williams K，Festa A，et al.Elevations in markers of liver injury and risk of type2 diabetes:the insulin resistance atherosclerosis study［J］.Diabetes，2004，53(10):2623-2632.

［5］中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性脂肪肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南［J］.中華肝臟病雜志，2006，14(3):161-163.

［6］顏紅梅，高鑫，劉蒙，等.非酒精性脂肪肝與代謝綜合征關系的研究［J］.中國糖尿病雜志，2006，14(5):326-328.

［7］邵偉，金杭斌，顧竹影，等.糖尿病合并脂肪肝臨床特征分析［J］.中華消化雜志，2006，26(4):268-269.

［8］王吉耀.脂肪肝臨床流行病學［J］.中華肝臟病雜志，2000，8(2):117.

［9］Nakanishi N，Suzuki K，Tatara K.Serum gamma-glutamyltransferase and risk ofmetabolic syndrome and type2 diabetes inmiddleaged Japanesemen［J］.Diabetes Care，2004，27(6):1427-1432.

［10］Unger RH.Minireview:weapons of lean bodymass destruction:the role of ectopic lipids in themetabolic syndrome［J］.Endocrinology，2003，144(12):5159-5165.

［11］Gautier A，Balkan B，Lange C，et al.Risk factors for incident type 2 diabetes in individuals with a BMIof＜27 kg/m2:the role of gamma-glutamyltransferase.Data from an Epidendological Study on the Insulin Resistance Syndrome(DESIR)［J］.Diabetologia，2010，53(2):247-253.