中焦辨證施治兒童鋅缺乏癥臨床研究

李曉強， 朱晶萍

鋅缺乏癥在兒科臨床非常常見，也是近年來兒科同道研究的熱門課題之一，由于檢測方法的不一致，國內的發病率各地報道不一，廣州市為25.8%，浙江省為10.3%，上海市為28.5%[1]。鋅缺乏對患兒的危害非常大，嚴重者導致智力低下，體格發育遲緩，對民族的整體素質提高存在嚴重的潛在威脅，因此，加強對兒童鋅缺乏癥的臨床研究，具有非常現實的意義。筆者采用中醫從中焦辨證施治聯合葡萄糖酸鋅治療兒童鋅缺乏癥的方法，取得了滿意療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2008-01/2012-10定西市婦幼保健院門診共接診兒童鋅缺乏癥患者362例，對于資料完整、能夠堅持配合治療整個療程的243例患兒采用區組隨機化分組的方法分為觀察組122例和對照組121例。觀察組中男67例，女55例，男女比例為1.22∶1；年齡1.5～7歲，平均(4.32±2.68)歲；患厭食癥者90例，反復呼吸道感染者68例，身材矮小者18例，智力低下者16例。對照組中男65例，女56例，男女比為1.16∶1；年齡1.5～8歲，平均(4.56±2.82)歲；患厭食癥者88例，反復呼吸道感染者66例，身材矮小者17例，智力低下者14例。兩組患兒在年齡、性別構成、臨床癥狀方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 鋅缺乏癥診斷標準根據《兒科疾病診斷與療效標準》[2]；反復呼吸道感染診斷標準根據1987-04成都全國小兒呼吸道疾病學術會議制定的反復呼吸道感染診斷標準[3]；身材矮小癥診斷標準是指在相似環境下，兒童身材低于同民族、同地區、同年齡、同性別正常健康兒童的平均身高2個標準差(-2SD)[4]；智力低下診斷標準依據1995年美國精神病學會《精神障礙診斷和統計手冊》[5]；厭食癥診斷標準根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]。

1.3 納入標準 (1)符合兒童鋅缺乏癥的臨床診斷標準；(2)年齡1.5～7歲；(3)未使用其他任何治療措施。

1.4 排除標準 (1)其他原發性疾病引起的繼發性鋅缺乏癥；(2)中途不能堅持治療或退出；(3)治療依從性差，無法配合治療者。

1.5 治療方法 兩組均口服葡萄糖酸鋅(元素鋅)1 mg/(kg·d)，總療程3個月。觀察組在此基礎上，根據鋅缺乏癥臨床表現的不同，按照中醫中焦辨證論治原則，將其分為5類證候類型(自擬辨證分型)。

1.5.1 脾胃不和型 證見面色無華，食欲不振，不思飲食，食而無味，甚則拒進飲食，多食則脘腹脹滿，噯氣泛惡，形體消瘦，或大便夾有未消化食物，舌苔垢膩，脈滑。治宜運脾和胃，采用曲麥枳術丸加減治療。方劑組成：神曲、山楂、麥芽、蒼術、陳皮、雞內金、法半夏、茯苓、炙甘草。

1.5.2 脾胃氣虛型 面色萎黃，神疲乏力，腹脹納差，或完谷不化，自汗盜汗，易外感，舌質淡胖，苔薄白，脈緩弱。治宜健脾益氣，采用六君子湯加減治療。方劑組成：黨參、白術、茯苓、陳皮、生黃芪、防風、山藥、山楂、神曲。

1.5.3 脾胃陰虛型 面色萎黃，形體消瘦，食少多飲，皮膚干燥，大便干結，舌紅少苔，或花剝(地圖舌)，或少津，脈細數。治宜健脾助運，養胃增陰，采用養胃增液湯加減治療。方劑組成：石斛、烏梅、北沙參、甘草、白芍、玉竹、麥冬、山藥、麥芽、谷芽。

1.5.4 脾肺氣虛型 神疲乏力，精神萎頓，反復呼吸道感染，體虛多汗，大便稀薄，舌淡苔白，脈細弱。治宜補肺健脾，選用四君子湯合玉屏風散加減：黨參、白術、茯苓、黃芪、防風、炙甘草。

1.5.5 脾腎不足型 患兒身材矮小，發育遲緩，智力低下，毛發枯黃，形體消瘦，舌淡苔白，脈沉弱。治宜健脾補腎為主，選補腎地黃丸加減。方劑組成：黨參、黃芪、白術、茯苓、熟地、山萸肉，枸杞，龜板膠、益智仁，懷牛膝。

以上5種證型所使用方劑為基礎方，臨證時可隨證靈活加減使用，根據年齡及體質量的不同，每次煎服劑量50～100 mL，每日2次，每日1劑，每周服藥5 d，休息2 d，共治療3個月。

1.6 觀察指標 患兒治療3個月后血清鋅濃度變化、患兒食欲改善情況；6個月至1年后患兒每年反復呼吸道感染次數、發熱次數、咳嗽時間及平均治療時間，身高及生長速率變化情況、IQ值、操作分數和語言分數改變情況。

1.7 療效判定標準

1.7.1 鋅缺乏癥療效判定標準 根據《兒科疾病診斷與療效標準》[2]制定的標準：(1)痊愈：補鋅治療2～3個月后，小兒營養及臨床改善，臨床癥狀和體征消失；(2)好轉：補鋅治療2～3個月后，小兒營養及臨床改善，臨床癥狀減輕，無并發癥。

1.7.2 厭食癥療效判定標準 (1)痊愈：飲食恢復正常，營養精神狀況明顯好轉；(2)顯效：食欲明顯增加，食量恢復到原來的3/4；(3)有效：食欲有所改善，食量有恢復，但未達到病前的3/4；(4)無效：食欲及食量無改善或有所加重[7]。

1.7.3 反復呼吸道感染療效判定標準 參照《中醫兒科學》[8]擬定。(1)治愈：停藥后1年內上呼吸道感染次數<2次，無下呼吸道感染；(2)顯效：上呼吸道感染次數減少2/3，病程縮短，臨床癥狀減輕；(3)有效：呼吸道感染次數減半，發作時病程縮短，臨床癥狀減輕；(4)無效：治療后發病次數、病程、臨床癥狀3項指標均無明顯改善。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較 見表1。

表1 治療3個月后兩組臨床療效比較[n(%)]

表1結果說明，觀察組痊愈率高于對照組痊愈率，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 治療前、治療3個月后的血清鋅濃度比較 見表2。

表2 兩組治療前后血清鋅濃度變化比較

表2結果說明，治療3個月后，血清鋅濃度的變化兩組均有明顯上升，但觀察組上升更明顯，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.3 兩組厭食癥患兒治療3個月后臨床療效比較 見表3。

表3 兩組厭食癥患兒治療3個月后臨床療效比較[n(%)]

表3結果說明，治療3個月后觀察組總有效率及痊愈率均高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

2.4 治療1年后兩組反復呼吸道感染患兒臨床療效及指標比較 見表4、5。

表4 治療1年后兩組反復呼吸道感染患兒臨床療效比較[n(%)]

表4結果說明，治療1年后觀察組臨床總有效率高于對照組，差異有統計學意義(P<0.01)。

表5 兩組反復呼吸道感染患兒隨訪1年臨床指標比較

表5結果說明，觀察組1年內呼吸道感染頻次、發熱、咳嗽和治療時間均少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05或0.01)。

2.5 兩組治療前、后身高和生長速率情況 見表6。

表6 兩組身材矮小患兒治療前、后身高及生長速率的比較

表6結果說明，兩組身材矮小患兒經治療后患兒身高均有不同程度增高，生長速率明顯加快，并且觀察組身高增長及生長速度的變化均優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.6 兩組智力低下患兒治療后臨床療效 見表7。

表7 兩組智力低下患兒治療6個月后前后療效對比

表7結果說明，兩組經過治療后，觀察組無論在IQ值，還是操作分數及語言分數方面，療效均優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

鋅是兒童體內重要的微量元素之一，對維持兒童正常的生理功能和營養狀態具有非常重要的意義，鋅參與體內多種酶的代謝過程，尤其DNA和RNA聚合酶、蛋白質和核酸合成，參與細胞的分化和增殖以及許多代謝。兒童如果由于攝入不足、吸收障礙、需要量增加及丟失過多等原因可造成體內鋅元素的嚴重缺乏。缺鋅可導致兒童味覺細胞功能障礙而致厭食癥，臨床見食欲不振、異食癖、地圖舌。鋅能增強吞噬細胞的吞噬能力、趨向活力及殺菌功能，對免疫系統的發育和正常免疫功能的維持有重要作用，對特異性和非特異性免疫功能均有明顯影響[9]，鋅缺乏如果得不到及時治療，會全面損傷兒童的免疫系統功能，導致臨床出現反復呼吸道感染、肺炎、腹瀉等。鋅是腦內含量豐富的陽離子，與神經系統的功能密切相關，鋅的缺乏使腦內氨基酸代謝異常而致使腦內谷氨酸濃度降低而γ-氨基丁酸濃度升高，谷氨酸是腦內興奮性神經遞質，有促進學習、記憶的功能，γ-氨基丁酸是腦內抑制性神經遞質，與嬰幼兒的學習記憶力呈負相關[10]，從而導致兒童智力的低下。鋅缺乏妨礙生長激素軸功能以及性腺軸的成熟，使小腸黏膜維生素D受體及鈣結合蛋白的基因表達下調，影響鈣的吸收，導致骨生成障礙，引起生長發育停滯，體格矮小，甚至缺鋅性侏儒[11，12]。鋅缺乏癥在臨床非常常見，由于其對兒童的健康造成嚴重的影響，近年來也是兒科臨床研究的熱門課題之一。

現代醫學對于鋅缺乏癥的治療，主要是采用補充鋅劑的方法進行治療，或者采用改善飲食結構，比如增加動物性食品的攝入，多食堅果類食品等，這些方法雖然能取得一定的效果，但結果往往并不令人滿意，加之部分藥物會引起兒童惡心、腹部不適、皮疹、厭食等副反應，極大限制了在臨床的使用。筆者觀點認為，西醫學單純通過補充鋅劑的方法之所以療效差強人意，主要是這種治療方法治標不治本，并未從根本上改變患兒引起缺鋅的原因，也就是說，單純補鋅治療不能解決因鋅攝入不足、吸收障礙、需要量增加及丟失過多等引起鋅缺乏，自然其治療結果難以令人滿意。

本研究在祖國醫學“整體觀念”“標本兼治”的思想指導下，采用以中焦脾胃為主的辨證施治方法，將122例鋅缺乏癥患兒根據臨床證候不同分為脾胃不和、脾胃氣虛、脾胃陰虛、脾肺不足、脾腎不足5種證型，分別采用曲麥枳術丸、六君子湯、養胃增液湯、四君子湯合玉屏風散及補腎地黃丸為基礎方進行加減治療，同時配合口服鋅劑，與121例單純葡萄糖酸鋅觀察組進行對照，無論是血清鋅濃度上升速度、還是對厭食癥、反復呼吸道感染、身材矮小及智力低下的兒童，其療效觀察組均優于對照組，結果表明，采用中焦辨證施治為主的方法，對兒童鋅缺乏癥療效顯著，可全面改善患兒的機能狀態，改善食欲，提高機體免疫力促進生長發育和智能改善。

祖國醫學認為，中焦脾胃乃“后天之本”，氣血生化的源泉，在正常情況下，脾主運化，胃主受納，脾升胃降，人體攝入的飲食化為五谷精微然后布散到五臟六腑及四肢百骸，機體得到從脾胃運化而來的五谷精微的濡養，才得以保持全身機能的正常。顯然，應將現代醫學的微量元素鋅歸為中醫學的“水谷精微”的范疇，當脾胃功能失常，不能生化氣血，運化水谷精微的時候，就會首先出現一系列脾胃運化失常的臨床證候，也就是鋅元素缺乏的臨床癥狀，如厭食癥、異食癖、地圖舌等。如果遷延日久，可以波及肺衛的功能，即中醫學的“母病及子”“土不生金”，導致肺臟衛外功能受損，臨床上便會出現反復呼吸道感染的癥狀。脾胃為后天之本，腎臟為先天之本，藏精，主生長發育與生殖，主骨生髓通于腦，其華在發。正常情況下，先天之本腎臟正常功能的保持，有賴于后天之本脾胃提供的源源不斷的水谷精微的不斷滋養，而后天之本脾胃能夠正常運化，亦依賴先天之本腎元的溫煦和推動，即所謂的“后天養先天，先天促后天”，先天與后天相互促進，相互協調，共同維持機體正常的機能狀態，脾胃運化失常日久，水谷精微不能滋養先天，導致臨床出現脾腎受損的證候，比如體格發育落后，身材矮小，甚者智力低下，毛發枯黃等。

根據上述臨床機制，筆者將鋅缺乏癥的臨床表現按照中醫學辨證論治原則，將其分為脾胃不和、脾胃氣虛、脾胃陰虛、脾肺不足、脾腎不足5種證型，分別采用曲麥枳術丸、六君子湯、養胃增液湯、四君子湯合玉屏風散及補腎地黃丸加減治療。其中曲麥枳術丸、六君子湯方中黨參、白術、蒼術、茯苓、陳皮、生黃芪、防風、山藥、山楂、神曲、麥芽、雞內金、法半夏、炙甘草等藥物具有健脾化濕，消積磨食等功效，治療缺鋅致厭食癥療效明顯；養胃增液湯使用石斛、烏梅、北沙參、甘草、白芍、玉竹、麥冬、山藥、麥芽、谷芽等藥物，諸藥相伍，具有酸甘化陰之功，全方具有柔潤清降，清而不滋，既能養胃生津，又不滯礙脾運，適用于胃陰不足之厭食癥。四君子湯合玉屏風散治療脾肺不足，衛外不固引起的反復呼吸道感染，方中四君子湯健脾益氣，補益中焦，化生氣血，玉屏風散益氣固表，對于免疫功能低下引起的反復呼吸道感染療效顯著。鋅缺乏癥引起的體格發育落后，身材矮小及智力低下，當責之于脾腎不足，脾失健運日久，不能運化水谷精微至五臟六腑，先天之本腎臟失去后天的濡養，其主生長發育的功能受到影響，出現生長發育停滯，身材矮小，腎精不足，髓海失養，表現為智力落后。本研究采用補腎地黃丸加減治療，方中黨參、黃芪、白術、茯苓、熟地、山萸肉，枸杞，龜板膠、益智仁，懷牛膝諸藥合用，既能補益中焦脾胃，致氣血生化有源，又能補腎益智，生精填髓，促進兒童的生長發育和機能改善。

近年來，現代藥理學對中藥與微量元素的研究不斷深入，管競環等[13]在測定105種中藥中38種微量元素含量的基礎上，對某些疾病的中藥治療進行宏觀和微觀辨證分析，發現中醫辨證施治本身就蘊含著微量元素的微觀辨證。孫培桐等[14]、李奇海[15]研究證明了四君子湯中具有豐富的微量元素鋅。在中藥元素研究中，中國人在植物藥中至少已測量到72種元素。這表明，中藥無機元素，特別是微量元素，是一切中藥普遍存在的基本成分，它們不僅可能是植物組織的結構成分的一部分，也是中藥發揮藥效作用的有效成分之一[16]。王業建[17]認為中藥的微量元素和有機成分與人體生理機能有機地結合起來，微量元素的生物活性才可能出現變化。因此，單純地補鋅并不是調整人體必需元素的長久之計。

本研究表明，鋅缺乏癥的病位當責之于中焦脾胃，病久可波及肺、腎等臟器，導致脾肺不足、脾腎虛損等。在西醫補鋅的基礎上，采用中醫以中焦辨證施治為主的方法，對兒童鋅缺乏癥進行臨床辨證分型治療，臨床療效顯著，通過調節中焦脾胃的功能及補益脾肺、脾腎，能有效改善患兒鋅缺乏引起的機能低下狀態，全面提升機體免疫功能，促進生長發育及機能提高，對鋅缺乏引起的機體的病理性損害能全面有效的進行修復，是防治兒童鋅缺乏癥可靠有效，綠色便捷的良好途徑。

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