94例前交通動脈瘤顯微手術療效分析

香耀先，孫正輝，許百男，武 琛，朱 蕾解放軍總醫院 神經外科，北京 00853；北京電力醫院 放射科，北京 00073

動脈瘤破裂是引起蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)的主要原因。前交通動脈瘤大約占動脈瘤的20%，在破裂的動脈瘤中約占30%[1]。因此其破裂引起SAH的可能性也較大。由于前交通動脈特殊的解剖位置，會引起較多的并發癥，致殘率及病死率都極高，早期死亡率達到36%[2]。隨著影像技術的飛速發展，術前對動脈瘤的診斷技術已相對完善，數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)為其診斷的金標準[3]。筆者通過對解放軍總醫院神經外科2010年1月-2012年8月收治的前交通動脈瘤患者動脈瘤夾閉術療效、術中輔助技術的評價和隨訪觀察，探討開顱顯微鏡下動脈瘤夾閉術對前交通動脈瘤治療的有效性以及術中應用輔助技術的必要性。94例前交通動脈瘤病例報告如下。

資料和方法

1 臨床資料 共收治本院神經外科2010年1月-2012年8月前交通動脈瘤94例，男51例，女43例，年齡28 ~ 78歲，平均47歲。術前CT提示71例有SAH史，腦內血腫7例(血腫破入腦室2例)。術前行數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)、計算機斷層攝影血管造影術(computed tomographic angiography，CTA)檢查提示前交通動脈瘤。術前Hunt-Hess分級：Ⅰ級19例，Ⅱ級54例，Ⅲ級14例，Ⅳ級7例。臨床主要表現為突發頭痛60例，頭暈6例，視力、視野損害2例，一側肢體功能障礙7例，意識障礙11例，無癥狀者8例。

2 治療方法 根據術前評估，Hunt-HessⅠ~Ⅲ級的患者采取早期手術治療，(出血或就診24 ~ 48 h內，最好不超過72 h)。對于Hunt-Hess Ⅳ~Ⅴ患者進行手術耐受性評估，根據是否耐受考慮手術。采用翼點入路86例(其中右側入路40例，左側人路51例)，前縱裂入路3例。翼點入路常規開顱后以蝶骨嵴為中心弧形剪開硬腦膜.在手術顯微鏡下打開外側裂池、頸動脈池和視交叉池。抬起額葉，充分分離出頸內動脈分叉部，沿大腦前動脈A1段向中線分離達到動脈瘤。將瘤體及瘤頸與兩側大腦前動脈、前交通動脈向后發出的下丘腦穿通動脈、視神經、嗅神經等結構分開，選擇合適的動脈瘤夾予以夾閉。夾閉后盡量清除腦池內的血腫。并用罌粟堿棉片覆蓋動脈被阻斷處數分鐘。92例次術中采用載瘤動脈臨時阻斷，阻斷時間1.5 ~ 45 min。術中均應用體感誘發電位監測腦缺血情況，60例術中應用微血管多普勒超聲及28例應用吲哚菁綠熒光血管造影，同時應用兩者28例。術后常規靜脈滴注抗血管痙攣藥物，嚴密監測各項生命體征。

3 隨訪方法 術后3、6、12個月行CTA復查，對未能來院復查的患者行電話隨訪。

結 果

1 手術完成情況及并發癥 術中動脈瘤直接夾閉89個，動脈瘤切開再夾閉2個(1例患者曾經因蛛網膜下腔出血在外院行急性DSA并栓塞，這次再次破裂，本次手術切開動脈瘤取出彈簧圈重新夾閉動脈瘤，術后恢復良好；另1例患者為復雜動脈瘤，占位效應明顯，切開并切除一部分動脈瘤體后夾閉動脈瘤)，載瘤動脈近端孤立聯合遠端血管架橋1個(術后偏癱，去骨瓣減壓)，未處理2個(1例入院DSA提示前交通動脈瘤并同時栓塞，但栓塞不全，動員家屬手術被拒絕，術后14天再次破裂，放棄治療；另1例家屬拒絕手術)，術后5天行CTA檢查提示殘頸1例。1例術中臨時阻斷載瘤動脈后體感誘發電位發生明顯變化，立即恢復血流后體感誘發電位恢復，術后復查DSA夾閉完全。術后意識清楚83例，嗜睡6例，朦朧1例，昏迷4例。術后并發癥偏癱5例(2例因腦水腫行去骨瓣減壓緩解)，失明1例(術中動脈瘤與視神經黏連較緊密，分離性損傷)，腦積水1例(行腦室穿刺后緩解)，癲癇發作1例。1例進手術室之前突發動脈瘤破裂，意識及呼吸喪失，緊急氣管插管按原計劃手術，術后額顳腦回血腫，二次手術清除血腫。

2 隨訪情況 90例中80例得到隨訪，14例失訪。出院時患者GOS評分5分85.11%。隨訪期間GOS評分5分為88.75%(71/80)、4分為6.25%(5/80)，3分為2.5%(2/80)，2例1分動脈瘤破裂患者家屬放棄手術治療，轉入當地醫院保守治療不久后死亡(表1)。出院時單側肢體肌力0級者2例，Ⅰ級者2例，Ⅱ級者2例，Ⅲ級者1例，Ⅳ級8者例，Ⅴ級80例，隨訪期間單側肢體肌力0級者2例，Ⅲ級者2例，Ⅳ級5者例，Ⅴ級71例。出院時失語1例，隨訪期間恢復語言功能。隨訪期間失語1例。

圖1 術中熒光造影和多普勒血管超聲應用圖像 A： 暴露前交通動脈瘤； B： 術中熒光造影下前交通動脈瘤； C： 術中直動脈瘤夾夾閉動脈瘤； D： 術中多普勒超聲探測血流； E： 術中熒光造影下提示動脈瘤殘頸； F： 補夾完全夾閉動脈瘤Fig. 1 Intraoperative fluorescence angiography and Doppler ultrasonography showing ACOA before exposure (A), intraoperative ACOA (B), direct ACOA clipping (C), blood flow (D), intraoperative residual ACOA neck (E), and complete ACOA clipping (F)

表1 94例前交通動脈瘤患者GOS評分Tab. 1 GOS score of 94 ACOA patients(n, %)

討 論

1 前交通動脈的解剖特點 前交通動脈及其復合體位于Willis環前部，前交通動脈一般長0.1 ~ 3 mm，正常管徑為1.0 ~ 3.0 mm，但發育不良時為0.5 ~ 1.0 mm，極度不良時0.1 ~ 0.5 mm，增粗時可＞3 mm但不常見。大約只有20%的前交通動脈是連接雙側粗細相等的A1段的，但大多數情況下，一次粗大的A1段分成兩支遠端大腦前動脈(A2段)，對側細小的A1段進入復合體的那一點即為前交通動脈的起始端。黃慶等[4]通過大量病例術中觀察發現大多數前交通動脈瘤伴有一側A1的發育不良，Karmonik等[5]認為前交通動脈瘤往往與大腦前動脈A1段優勢側血流的軸向一致，即瘤體指向前上型最多。由此我們可推斷血流動力學的改變與動脈瘤形成有著密切的關系。

2 手術方式及時機的選擇 有較多對于前交通動脈瘤手術和介入的選擇的相關報道[6-7]。Gonzalez等[7]通過較多的影像資料研究表明前交通動脈瘤通常較小，介入治療的難度較大，宜采用手術治療。本組對Ⅰ~Ⅲ級患者優先手術治療，Ⅳ~Ⅴ級患者優先介入治療，如果是寬頸或微小動脈瘤介入難度較大時也應手術治療。由于老年患者長期臥床更易引起排尿排便困難的因素，這些都是導致動脈瘤破裂的誘因，因此應盡早手術[8]。本組92例采取手術治療。Drake[9]研究認為：當動脈瘤破裂時，血破入到蛛網膜下腔刺激周圍血管會引起腦血管痙攣，出血量大時會引起血腫占位效應，影響腦池、導水管的通暢導致腦水腫引起顱內高壓而造成手術分離及暴露動脈瘤困難，提倡晚期手術。然而本組經驗體會當患者在等待手術期間，動脈瘤再次破裂或血管痙攣的危險性及可能性較大，甚至失去了手術的機會。Khandelwal等[10]也認為了避免再次出血導致的死亡，對于那些破裂的動脈瘤患者，應該盡快采取手術治療。以往研究也顯示早期手術會明顯降低預后的死亡率，減少動脈瘤再出血[11-12]。而且Dalbayrak[13]等研究表明72 h以內行手術治療的患者死亡率都低于96 h的患者。本組病人均在72 h內行手術治療，1例進手術室前突發動脈瘤破裂，意識及呼吸喪失，緊急氣管插管按原計劃手術，術后額顳腦回血腫，腦室再次出血，二次手術清除血腫，但預后較差。因此我們提倡早期手術，尤其是Hunt-Hess分級較好的患者。術中通過脫水藥或腦室穿刺引流降低顱壓、臨時阻斷夾阻斷載瘤動脈以及動脈瘤時血壓的規范調節、術中嚴密的電生理監測[14]以及術者嫻熟的手術技巧來克服這些困難。充分打開腦池釋放腦脊液，小心分離蛛網膜組織，盡可能清楚陳舊積血而充分暴露動脈瘤，這樣利于動脈瘤夾閉以及穿支血管的保護，并且利于術后的恢復，減少并發癥[15]。必要時行去骨瓣減壓術[16-17]。手術入路側別的選擇要考慮功能區的保護、A1優勢供血側及動脈瘤指向等因素，本組采用翼點入路86例，其中右側入路40例，左側人路51例，數量沒有明顯的差異，主要是根據A1優勢供血側，Weil等[18]已給出了A1優勢征的判斷標準，但動脈瘤位于兩側大腦前動脈A2之間，動脈瘤被優勢側增粗的A2遮擋住時，為了利于暴露動脈瘤可選擇非優勢側入路[19]。術前結合DSA等影像學資料選擇符合個體的手術側別。

3 微血管多普勒超聲(microvascular Doppler sonography，mDs)及熒光造影術中的應用 為了保證動脈瘤的完全夾閉以及載瘤動脈和穿支血管的通暢性，無疑術中DSA是最理想的手段，但是受各種客觀因素的限制使其不能成為術中常規檢查方法。微血管多普勒超聲運用于動脈瘤夾閉前及夾閉后測量并比較載瘤動脈、穿支血管以及動脈瘤血流，其因為技術局限也存在應用限制[20]。熒光造影術是通過大腦血管內注入特定造影劑而直接對血管內血流顯影的一種技術。在手術中動脈瘤的大小及能暴露的位置差異性很大，術者往往很難暴露并看到全部的瘤頸，這時多普勒就可以指導我們獲取一個合適的夾閉位置[21]，尤其是對待巨大的、復雜的動脈瘤時，對責任動脈瘤的通暢性及動脈瘤的完全夾閉性的控制就顯得尤其重要，前者可以通過熒光造影，后者可通過動脈瘤穿刺來判斷(但有時存在不確定性)，熒光造影術同樣因為不能準確反映血流動力學的情況而同樣有局限性[22]。但是微血管多普勒超聲檢測血流動力學觀察血流方向更能及時通過血流的方向判斷載瘤動脈以及周圍動脈瘤狹窄程度以調整動脈瘤夾。術中動脈瘤夾閉后，熒光造影技術的應用可以幫助術者評估動脈瘤夾閉效果，直觀反映夾閉情況。甚至這項技術新的發展告訴我們還可以動態顯示顯微鏡下血流的速度與方向[23]。這兩項技術相結合使用能更進一步提高術中評估的準確性。本組60例術中應用微血管多普勒超聲及28例應用吲哚菁綠熒光血管造影，同時應用兩者的28例。當遇到穿支血管較多、動脈瘤復雜瘤頸較寬以及位置較深暴露困難等多種情況下，單用多普勒超聲不能絕對把握評估時，隨后同時應用熒光造影技術協助評估往往能得到更好的處理策略[24]。尤其是較小穿支及深穿支血管，熒光造影術更可取。因為熒光顯影對于動脈瘤以及周圍血管的解剖顯示更直觀，所以對于動脈瘤夾閉后是否有殘疾的判斷更優于微血管多普勒超聲。當然相比與其他手段，多普勒超聲不需要造影劑、更無創、運用起來更方便。

4 軀體感覺誘發電位(somatosensory evoked potential，SEP)監測技術應用 動脈瘤形狀、位置的深淺、暴露的難易程度直接影響了夾閉其的難易程度，在分離并夾閉動脈瘤時會遇到很多問題，為了方便夾閉動脈瘤而降低瘤體內血流的充盈及壓力，以及為了避免動脈瘤突然破裂引起的難以控制的大出血，動脈瘤近端和遠端臨時阻斷夾的應用就顯得尤其重要，但當臨時阻斷載瘤動脈時，為了避免因阻斷動脈后腦供血不足而引起的缺血性梗死而導致的不可逆的神經功能障礙，我們就應該隨時監測阻斷過程中腦灌注情況，術中體感誘發電位的監測可以提示血流阻斷后腦供血情況及功能區腦灌注狀態[25]。而且Szelenyi等[26]報道證明SEP監測還可以有效預測術后的神經功能狀態。

5 術中穿支血管的保護 在手術中穿支血管的良好保護也是術后是否有并發癥的關鍵。當蛛網膜下腔出血時，包裹血管的蛛網膜下腔黏連較嚴重，所以分離時要注意穿支血管的保護。部分前交通動脈有很多穿支小血管(尤其是其下后壁)緊靠著漏斗及視交叉區，穿入腦實質，繼續走行進入下丘腦的視前區。因此在手術中這些穿支血管的保護對術后減少并發癥也顯得尤其重要。尤其是復雜動脈瘤，當手術視野受限時完全夾閉動脈瘤可能會損傷到穿支血管，可部分夾閉動脈瘤并行載瘤血管塑形，必要時行血管架橋。本組1例患者，位于前交通的復雜動脈瘤，從動脈瘤體發出3支穿支血管，夾閉困難，可在體感電位密切監測下行載瘤動脈近端孤立聯合遠端動脈架橋[27]。

綜上，我組術后患者出院時療效GOS評分5分為85.11%、4分為8.51%，隨訪期間GOS評分5分為88.75%、4分為6.25%，與Lozier等[28]的研究結果相同。說明只要通過及時的完善的手術，患者是可以得到理想的預后的。對于前交通動脈瘤的手術治療，除了手術者嫻熟的技術外，同時也離不開術前的計劃以及術中各種輔助手段的配合。

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