胃鏡活檢在食管黏膜病變治療中的價值

朱順其，盧忠生，梁浩，溫靜

解放軍總醫院 消化內科，北京 100853

隨著消化內鏡技術發展和臨床診斷水平的提高，食管早癌及癌前病變的檢出率明顯增多，內鏡下黏膜剝離術(endoscopic submucosal dissection，ESD)作為切除早期腫瘤的微創技術，因其有創傷小、并發癥少、療效可靠[1]等優點，在臨床得到了較好的推廣[2]。ESD術前的一項重要檢查就是術前活檢，通過活檢可以初步判定病變黏膜的性質，但在實際的操作過程中存在很多因素影響活檢的準確性。本研究旨在通過對177例行ESD治療的食管黏膜病變患者的病理資料進行對比，評價術前活檢在治療中的價值。

資料和方法

1 臨床資料 收集2008年1月- 2013年6月在我院消化內鏡中心行ESD治療的食管早癌及癌前病變患者177例，其中男性122例，女性55例，年齡30 ~ 81歲，平均61歲。所有患者術前均經病理證實為早癌或上皮內瘤變，并簽署知情同意書。

2 病理學診斷標準 按照2000年世界衛生組織(WHO)腫瘤新分類在維也納分類標準[3]，根據細胞異型和結構紊亂程度分為低級別上皮內瘤變(low grade intraepithelial neoplasia，LGIN)和高級別上皮內瘤變(high grade intraepithelial neoplasia，HGIN)。LGIN相當于輕度不典型增生及中度不典型增生，HIGN相當于重度不典型增生及原位癌。早期食管癌分為m1(限于黏膜上皮層)、m2(侵及黏膜固有層)、m3(侵及黏膜肌層)、sm1(侵及黏膜下層上1/3)、sm2(侵及黏膜下層中1/3)、sm3(侵及黏膜下層下1/3)等類型[4]。

3 內鏡下治療 切除病灶186個，9例同時剝離2處病灶，操作方法同常規。手術后將切除的標本平鋪固定，于10%中性甲醛液固定24 h，從口側端到肛側端每隔2 mm連續平行切開，用石蠟包埋后送病理閱讀。

4 總符合率與完全一致率 收集177例病人(186例病變)的臨床病理資料，對比分析術前活檢和術后病理的總符合率、一致率和癌變率。總符合率指內鏡活檢病理與術后病理均提示有瘤變或癌變的病例數占總例數的百分比，不管涉及瘤變或癌變的嚴重程度。完全一致率指內鏡活檢病理與術后病理提示的瘤變組織屬于同一級別以及兩者病理診斷都有癌變的病例數占總例數的百分比。

5 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件進行統計分析和處理，計數資料比較用χ2檢驗(數據中有0或理論數＜5用連續性校正公式)，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1 切除病人及病理 本組177例患者，切除病灶186個，其中9例各切除2處病變，全部位于胸段食管，胸上段8例，胸中段123例，胸下段55例。術前病理證實為LGIN23例，HGIN143例，食管早癌20例。術后病理確診為LGIN 32例，HGIN 73例，食管早癌70例，炎癥組織11例。活檢至內鏡剝離時間在2 ~ 4周以內。12例院外術前病理超過4周。見表1。

表1 術前活檢與術后病理結果比較Tab. 1 Preoperative biopsy compared with postoperative pathologic results

2 術前、術后病理符合率 術前病理與術后病理總符合率達95.2%(177/186)，完全一致率為52.2% (97/186)，其中LGIN完全一致率為56.5%(13/23)，HGIN完全一致率為44.76%(64/143)，早癌完全一致率為75.0%(15/20)，一致率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，其中早癌病理診斷一致率最高。術后病理加重占32.3%，術后病理減輕占18.3%，5.9%術后病理為炎性組織。23例LGIN中3例術后病理證實為早癌(13.0%，3/23)，143例HGIN中52例術后診斷為早癌(36.36%，52/143)，癌變率比較差異有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

討 論

眾所周知，腫瘤的治療原則是早發現、早診斷、早治療，我國又是食管癌死亡率最高的國家，提高早期食管癌及其癌前病變的檢出率，是降低早癌發病率和病死率的關鍵[5-6]。內鏡活檢是診斷上皮內瘤變和早癌最重要的手段，大部分上皮內瘤變和早癌患者的治療都以術前活檢病理為依據，但實際上我們發現術前活檢和術后病理的結果有很大的出入[7]。本組研究的186例病變，術前活檢和術后病理診斷完全一致率僅為49.46%(92/186)，雖然總符合率達到了95.2%(177/186)。Terada[8]在一篇關于食管臨床病理的研究中，對比了910例術前活檢與術后病理結果，一致率為53%。Vander等[9]報道的食管黏膜病變ESD術后病理與術后病理的一致率為57%。這與我們報道的病變一致率基本上相符，但都遠低于臨床的期望值。一致率較低的原因可能與以下幾方面情況有關：1)活檢的位置較淺。一般活檢只能達到黏膜上皮、固有層，如果不在同一部位作深部活檢，很少取到黏膜肌層組織，而ESD可以深達病變黏膜下層，獲取完整的病理組織，這就要求內鏡醫生提高活檢取材質量，活檢取材時盡量深達黏膜肌層。2)活檢取材的位置不準。在同一個病灶處可以有不同時期的病變同時出現，表現為炎性增生、低級別上皮內瘤變、高級別上皮內瘤變、早期浸潤癌等。本組23處低級別上皮內瘤變，術后病理有3處為高級別上皮內瘤變，3處為早癌，可能與取材的部位偏差有關。為了減少取材位置的偏倚，內鏡醫生除了采取多點取材外，可以聯合各種染色、窄光譜成像(NBI)、共聚焦內鏡、超聲胃鏡等檢查技術來鑒別食管黏膜病變良、惡性[10]，指導內鏡活檢的部位、范圍，從而提高內鏡下活檢取材的正確性[11]。3)活檢本身的治療和干擾作用。一方面，活檢可以鉗除存在病變組織中最嚴重的部分，這部分病灶占據面積比例較小，活檢就能起到治療的作用[12]，造成術后病理較術前病理減輕，本組研究中34例術后病理較術前減輕。Kim等[13]報道633例中有3.2%大小均小于或等于10 mm的病變內鏡切除術后病理為炎性組織，原因與活檢可能完全鉗除微小的瘤變病灶有關。本組11處術后病理為炎性組織，可能部分炎癥病例與此有關；另一方面反復同一病灶的取活檢可以造成病變組織的粘連，影響整個病灶的完整切除，無法對病變的性質作出準確的評估。本組分塊切除的10處病灶術前活檢病理均為高級別上皮內瘤變，其中2處術后病理診斷為炎性組織。所以，內鏡醫師需要對黏膜病變進行充分評估，在病變最明顯的部位精確活檢，減少對病變原貌的破壞和避免增加粘連影響其后的ESD切除[14]。

本研究發現本組術前活檢的23例LGIN中3例術后病理證實為早癌，而143例HGIN中52例術后診斷為早癌，HGIN癌變率明顯高于LGIN，可見在活檢為HGIN中超過三分之一的患者已經發展為浸潤性癌。按照食管癌發展的多階段理論觀點，食管癌的發展經歷了癌前狀態→癌前病變→早期食管癌→進展期食管癌，阻斷食管癌發展鏈的某個環節，特別是積極治療癌前病變，可降低食管癌的發生率和死亡率[15]，而癌前病變中的低級別瘤變和部分高級別瘤變是不穩定群體，可雙向轉歸，部分自然逆轉，另一部分發展成癌。Skacel等[16]對25例LGIN患者觀察隨訪2年半，60%的患者自然消退，12%的患者維持原級別，28%的患者發展成HGIN或癌。陳正言等[17]追蹤42例低級別瘤變患者8年，發生食管鱗癌9例，重度不典型增生8例。而對于HGIN，有文獻報道HGIN大部分情況下實際已同時存在癌變[18]，其自發逆轉率甚低，5年累積發展為浸潤癌者達75%以上[19]。本組術前活檢為高級別瘤變的143例患者中有52例術后證實已癌變，因此，對于活檢診斷為HGIN的患者，臨床醫生應該高度重視，告知病人存在的風險，采取積極的治療對策，盡量在短期內活檢復查或內鏡下治療。而對于LGIN患者，可以通過藥物、飲食調節、定期內鏡復查等手段進行干預，以達到預防目的。

本文對三類病變一致率進行比較，早癌的一致率最高，達到75.0%，與低級別上皮內瘤變和高級別上皮內瘤變一致率差異有統計學意義。從比較中，可以看出術后病理程度越重術前活檢的準確率越高，對病變性質的提示作用越明顯。

綜上所述，術前活檢與術后病理結果有一定的差距，但術前活檢可以對ESD切除食管黏膜病變提供有利的指導。胃鏡活檢病理為HGIN的患者超過三分之一術后病理已經證實癌變，應給予積極治療，以免貽誤病情。

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