危重病人被逼出院的醫(yī)保難題

王克+劉益廣

安徽省黃山市歙縣某政府部門公務(wù)員葉先生，1997年退休后與老伴到南京跟女兒一起生活。然而，近期發(fā)生的一次意外卻徹底攪亂了這一大家子的生活。

1月29日上午，葉先生在家洗澡時(shí)不慎摔倒，顱內(nèi)出血，被緊急送往江蘇省人民醫(yī)院搶救，至今深度昏迷。

而最讓葉先生家人難過的，不是老人的病痛，卻是無所適從的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷——按規(guī)定，葉先生是退休公務(wù)員，很大一部分醫(yī)療費(fèi)都可以報(bào)銷。但安徽與江蘇兩省醫(yī)保沒有聯(lián)網(wǎng)，醫(yī)保政策也不一樣。葉先生術(shù)后住在醫(yī)院的重癥病房（ICU），醫(yī)療費(fèi)已經(jīng)花了18萬多。但根據(jù)歙縣的醫(yī)保規(guī)定，葉先生報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)除了病歷、診斷書、處方明細(xì)、檢查結(jié)果等材料外，還必須提供出院證明。

一個(gè)仍未脫離生命危險(xiǎn)的危重病人，怎么可能辦理出院手續(xù)呢？

為了盡快報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用以盡可能挽救患者的生命，葉先生家人與江蘇的醫(yī)院反復(fù)交涉，但醫(yī)院說，ICU的危重患者誰也沒有權(quán)利讓他出院，除非患者本人或家屬主動(dòng)放棄治療；醫(yī)院也不可能為了某個(gè)患者的醫(yī)保報(bào)銷而弄虛作假。

事情陷入了一個(gè)無解的境地。

醫(yī)院：

異地出院報(bào)銷可防道德風(fēng)險(xiǎn)

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者在歙縣采訪得知，該縣從2001年開始啟動(dòng)醫(yī)保制度改革，針對(duì)各類對(duì)象的醫(yī)療保障問題出臺(tái)了多個(gè)規(guī)范性文件和配套管理制度，尤其是“擴(kuò)面征繳”的強(qiáng)力推進(jìn)，使該縣城鎮(zhèn)醫(yī)保的綜合參保率達(dá)到了90%以上。

但是，像葉先生這樣的異地患者，想要得到即時(shí)報(bào)銷卻因?yàn)椤芭涮字贫取倍兊煤茈y操作——該縣醫(yī)保部門的票據(jù)報(bào)銷要經(jīng)過調(diào)查、核實(shí)等一系列程序，而所有的程序又必須等到“參?；颊叱鲈汉蟆?，理由是“醫(yī)保管理面臨道德風(fēng)險(xiǎn)、誠(chéng)信缺失挑戰(zhàn)基金安全”。

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》記者隨后的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，安徽歙縣此舉并非“特立獨(dú)行”——江蘇許多地區(qū)的此類報(bào)銷也是以“患者出院”為前置條件的。

南京市社保中心一位負(fù)責(zé)人告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，患者未經(jīng)參保地醫(yī)院診斷確認(rèn)并獲得醫(yī)保機(jī)構(gòu)同意轉(zhuǎn)入異地醫(yī)院就醫(yī)，如果沒有出院就無法掌握他的病史資料，因而也就無法確認(rèn)報(bào)銷的項(xiàng)目及額度。

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》調(diào)查發(fā)現(xiàn)，像葉先生這樣異地看病不能得到合理報(bào)銷以至于延誤治療、危及生命的事例在全國(guó)有普遍存在的可能。

國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2013年9月10日發(fā)布的《中國(guó)流動(dòng)人口發(fā)展報(bào)告2013》顯示，我國(guó)的流動(dòng)人口數(shù)量已經(jīng)超過2.36億。理論上講，這些流動(dòng)人口都很難回避“異地就醫(yī)”及其衍生的“回鄉(xiāng)報(bào)銷”問題，未來或?qū)⒂l(fā)嚴(yán)重。

近年來發(fā)布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》等重要文件，明確規(guī)定了“做好醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)”的指導(dǎo)思想，但實(shí)際操作上， “讓患者就近享受醫(yī)保政策”基本上還是紙上談兵。

當(dāng)?shù)鼐用瘢?/p>

外地人不應(yīng)該享受我們的醫(yī)保

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》調(diào)查發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)在我國(guó)各地的醫(yī)保體系因“經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不一”而各行其是，這一地域壁壘導(dǎo)致的結(jié)果不僅耗費(fèi)了患者及家人兩地奔波的時(shí)間、精力，醫(yī)保用藥“報(bào)銷目錄”的大不相同更使患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大為增加。

中央某事業(yè)單位駐江蘇的一位廳級(jí)干部告訴《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》，不久前他因痔瘡急性發(fā)作在南京市中醫(yī)院手術(shù)治療，共計(jì)花費(fèi)1.3萬元左右，但回到其參保地北京，只被批準(zhǔn)報(bào)銷了不到60%醫(yī)療費(fèi)用，近半費(fèi)用“不予認(rèn)可”的理由是“部分用藥不在北京醫(yī)保的用藥目錄范圍”；而如果患者生病以后能強(qiáng)忍劇痛回北京治療，醫(yī)療費(fèi)就可以報(bào)銷90%以上。

基于同樣的理由，葉先生即使能夠通過非正當(dāng)渠道獲得南京醫(yī)院出具的出院證明，也只能報(bào)銷黃山市醫(yī)保范圍內(nèi)的一部分醫(yī)療費(fèi)。

葉先生生命垂危卻不能得到家鄉(xiāng)政府的及時(shí)“救助”，又不能直接在就醫(yī)城市享受當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保。但這樣的遭遇卻很難博得南京市民的同情：“安徽人沒有一分錢投入南京的社?；?，南京的社保怎么可能花錢給他治病？”

專家：

基本醫(yī)保需要國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)

葉先生的家人只能繼續(xù)“墊資”治療，“國(guó)家真的沒有錢來為統(tǒng)一醫(yī)保托底？”葉先生家屬感到非常困惑。

《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》從國(guó)家財(cái)政部官網(wǎng)得到一組數(shù)據(jù)——2012年全國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金本年收支結(jié)余1183億元，年末滾存結(jié)余6682億元；居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金本年收支結(jié)余268億元，年末滾存結(jié)余1611億元。

東南大學(xué)法學(xué)院顧大松副教授認(rèn)為，在醫(yī)保問題上，歷屆中央政府都認(rèn)為要加快“全國(guó)一統(tǒng)”，但是，具體操盤的國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦說法就相對(duì)保守：“實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)即時(shí)報(bào)銷是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的工作?！?/p>

“為什么會(huì)是‘長(zhǎng)期而艱巨的呢？因?yàn)榫唧w實(shí)踐中還有許許多多亟待破解的‘怎么辦?！?顧大松說，“各地的發(fā)展水平、人口狀況都不一樣，從公平合理的角度看待問題，享受同樣待遇就意味著承擔(dān)同樣責(zé)任；而要求不同經(jīng)濟(jì)收入不同醫(yī)療資源的地區(qū)統(tǒng)一籌資水平，對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)來說又顯失公平。這也就是醫(yī)?；鸢纯h級(jí)、地市級(jí)籌集使用、異地參保必須滿足一定年限才能享受待遇等規(guī)定的現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)。還有，人口總是從不發(fā)達(dá)地區(qū)流向發(fā)達(dá)地區(qū)，異地就醫(yī)費(fèi)用由發(fā)達(dá)地區(qū)報(bào)銷恐怕也難以承受。另外，參保地的衛(wèi)生事業(yè)也是要發(fā)展的，因此，許多地方對(duì)參保人轉(zhuǎn)往異地就診都有嚴(yán)格規(guī)定，比如必須由本地醫(yī)院確認(rèn)轉(zhuǎn)院，而且在報(bào)銷比例上加大個(gè)人承擔(dān)部分等等?！?/p>

至于國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)保的補(bǔ)貼問題，顧大松認(rèn)為，這要從十八屆三中全會(huì)決定所重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的財(cái)稅制度改革入手?，F(xiàn)有醫(yī)保補(bǔ)貼的中央統(tǒng)一理念與地方具體操作之間的矛盾，有必要從中央醫(yī)保的事權(quán)與支出責(zé)任科學(xué)配置角度入手解決。今年人大會(huì)議閉幕后，李克強(qiáng)總理在記者會(huì)上再次強(qiáng)調(diào)了醫(yī)療保障的基本原則——?；尽⒍档拙€、促公平，“絕不能讓無家可歸、因貧棄醫(yī)等現(xiàn)象頻發(fā)。”也就是說，中央應(yīng)當(dāng)承擔(dān)基本醫(yī)療保障的事權(quán)與支出責(zé)任，在“保基本”層面，要以“方便患者”為原則設(shè)定報(bào)銷方式，讓“全國(guó)糧票”通用全國(guó)。

“當(dāng)然，基本醫(yī)療保障作為國(guó)家提供給國(guó)民的基本公共產(chǎn)品，在具體運(yùn)轉(zhuǎn)過程中完全可能產(chǎn)生‘公地悲?。ㄖ敢环N涉及個(gè)人利益與公共利益對(duì)資源分配有所沖突的社會(huì)陷阱），大家通過各種方式搶占公共資源，導(dǎo)致醫(yī)?；鸬目偙P子難以為繼，因此有些地方的擔(dān)憂是有道理的。但之所以出現(xiàn)種種嚴(yán)重不合理的情形，還是因?yàn)閲?guó)家未能形成保基本的統(tǒng)一制度。從這個(gè)角度看，中央要界定醫(yī)療保障的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)要履行醫(yī)保的國(guó)家義務(wù)。”顧大松說。endprint