大骨瓣減壓手術治療惡性腦梗死的臨床評價

王衛(wèi)余 雷兵 張衛(wèi)華 楊開創(chuàng)

大骨瓣減壓手術治療惡性腦梗死的臨床評價

王衛(wèi)余 雷兵 張衛(wèi)華 楊開創(chuàng)

目的 探討大骨瓣減壓手術治療惡性腦梗死患者的療效和影響因素。方法選取42例因惡性腦梗死行減壓手術的患者，回顧分析患者年齡、入院時及術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）、術前瞳孔變化、中線移位程度、起病至手術時間、手術方式與術后格拉斯哥預后評分（GOS）的關系，根據(jù)GOS將患者分為預后良好組（GOS 4～5分）與不良組（GOS 1～3分）進行比較。結果GOS預后良好組18例（42．9%）；預后不良組24例（57．1%），其中死亡7例。兩組患者年齡、術前是否出現(xiàn)兩側瞳孔不等大、術前GCS的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）。結論惡性腦梗死發(fā)生后，患者一旦出現(xiàn)意識障礙并進行性加重，應及時手術，尤其是相對年輕的患者；當患者出現(xiàn)深度昏迷（GCS＜8分）、瞳孔不等大時再進行手術，患者預后較差。手術的關鍵是制作足夠大的骨瓣進行充分減壓。

腦梗死 去骨瓣減壓術 腦水腫

急性大面積腦梗死常波及2個以上腦葉甚至整個大腦半球，以大腦中動脈分布區(qū)最常見，這主要由于大腦中動脈為頸內動脈的直接延續(xù)，心臟、頸內動脈等脫落的栓子順血流可直接進入大腦中動脈而引起該動脈供血區(qū)栓塞。急性大面積腦梗死常導致嚴重的腦水腫，引起顱內壓增高，患者出現(xiàn)意識障礙，并可誘發(fā)腦疝，故又稱為惡性腦梗死。目前常規(guī)的內科保守治療對控制顱內壓作用有限，病死率高達80%。外科減壓手術可明顯降低經(jīng)內科保守治療無效的惡性腦梗死患者的病死率[1]。但目前文獻對手術病例的選擇、手術時機的把握以及術后患者的生存質量等熱點問題仍存在諸多爭議。本研究通過回顧分析42例手術患者的臨床資料，結合文獻對大骨瓣減壓手術治療惡性腦梗死的療效和影響因素作一探討。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我科2007-05—2013-03因惡性腦梗死進行大骨瓣減壓手術患者的資料。病例入選標準：（1）CT或MRI檢查證實大腦中動脈供血區(qū)2/3以上急性缺血；（2）患者發(fā)病后逐步出現(xiàn)意識障礙；（3）術前格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤12分。排除標準：（1）既往發(fā)生過腦血管意外并且有中、重度神經(jīng)功能障礙后遺癥；（2）同時存在對側半球腦梗死或出血。入選患者42例，其中男24例，女18例，年齡34～81歲，平均（62.74±11.24）歲。所有患者均先由神經(jīng)內科收治，進行擴張血管、改善腦微循環(huán)等保守治療，并動態(tài)復查頭顱CT或頭顱MRI，根據(jù)病情及影像學變化，請神經(jīng)外科醫(yī)師會診后確定有手術指證，并征得患者家屬同意，實施大骨瓣減壓手術。收集患者的性別、年齡、入院時GCS、術前GCS、術前有無兩側瞳孔不等大、中線移位程度（CT測量以透明隔顯示層面作為標準）、起病至手術的時間、是否內減壓、術后3個月時格拉斯哥預后評分（GOS）等資料。

1.2 手術方法 氣管插管全麻下行患側額顳頂大骨瓣減壓術。采用大問號形皮膚切口，起自耳屏前0.5～1 cm處（保留顳淺動脈前支或后支），在耳廓后緣弧形向上至頂結節(jié)，然后向前至發(fā)際前緣正中線處止。骨窗緣前界至額極，下界平顴弓，后界達乳突前方,骨窗前后徑至少＞10cm，向深部咬除蝶骨嵴，并咬除顳骨鱗部直至與中顱底齊平以解除或減輕顳葉鉤回疝；將四周硬腦膜懸吊后放射狀或十字形切開，取顳肌筋膜或人工腦膜減張縫合硬腦膜。其中9例同時行顳葉或額葉部分腦組織切除以內減壓，3例行硬膜下顱內壓探頭植入用于術后顱內壓監(jiān)測。術后予以擴容、擴張血管、降低顱內壓、激素等治療，不使用止血藥物。

1.3 預后評估 患者術后3個月時GOS，5分為恢復良好，4分為輕度殘疾，3分為重度殘疾，2分為植物生存，1分為死亡。GOS 4～5分為預后良好，共18例；1～3分為預后不良，共24例（術后因腦疝及其他嚴重并發(fā)癥死亡的7例歸入此組）。對兩組患者年齡、頭顱CT所示中線移位程度、入院時GCS、術前GCS、是否出現(xiàn)兩側瞳孔不等大、發(fā)病至手術的間隔時間、術中內減壓等7個可能影響預后的相關因素與GOS的關系進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料的比較采用χ2檢驗或校正的χ2檢驗，再作logistic多因素回歸分析。

2 結果

GOS1～3分組與GOS4～5分組惡性腦梗死患者預后相關因素的比較見表1。

由表1可見，兩組患者入院時GCS、中線移位程度、發(fā)病至手術的時間、有無內減壓的差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），而年齡、術前瞳孔有無不等大、術前GCS的差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。logistic多因素回歸分析結果顯示，術前GCS是影響預后的獨立相關因素。

3 討論

腦缺血早期引起腦細胞毒性水腫，缺血持續(xù)存在引起腦細胞壞死，導致腦組織腫脹、顱內壓升高；增高的顱內壓進一步影響局部腦血流和組織灌注，從而形成惡性循環(huán)。此時脫水藥物難以從根本上緩解腦水腫所致的中線移位、顱內壓增高，而去大骨瓣減壓術可使顱內高壓得到明顯緩解，使缺血的部分腦組織恢復血供,降低患者的病死率和致殘率，可使惡性腦梗死患者的病死率從保守治療的60%～100%降低至0～29%[1-2]。本文患者的病死率為16.7%（7/42）。此外，除了關注惡性腦梗死患者的生存率以外，更應重視患者的生存質量，術后患者無意義的植物生存和重度殘疾對家庭和社會造成沉重負擔。因此，探討患者手術預后的相關因素，選擇合適的病例進行手術，有著確切的臨床實用意義。

表1 兩組惡性腦梗死患者預后相關因素的比較

有多項臨床研究認為，減壓手術雖能降低老年患者的病死率，但術后患者生存質量較差，因而對70歲以上的惡性腦梗死患者進行減壓手術持謹慎態(tài)度[3-4]。本文結果顯示65歲以上患者手術治療預后較差。然而最近國內趙勁偉等[5]的研究則認為60～80歲的惡性腦梗死老年患者接受減壓手術不僅能挽救生命，也同樣能改善生存質量。筆者認為高齡并非是手術的絕對禁忌證，重點在于術前正確評估高齡患者的基礎疾病狀況，如患者的心肺功能能否耐受全麻手術，以及術后可能出現(xiàn)并發(fā)癥的風險。本組7例死亡患者中，2例術后早期死于腦疝，5例在術后4周至2個月死于其他臟器嚴重并發(fā)癥。

術前患者意識障礙程度直接反映神經(jīng)功能受損的嚴重程度，是惡性腦梗死患者病情變化最客觀的指標，與手術預后密切相關，也是文獻中較為肯定、爭議最少的一個預測指標。本文多因素回歸分析結果也顯示術前GCS是影響預后的獨立相關因素。GCS作為昏迷評分標準，使用簡便、客觀，可作為惡性腦梗死患者的重要手術指征。瞳孔不等大則是意識障礙進一步惡化、腦疝發(fā)生的可靠體征。與CT中線結構移位程度相比，瞳孔變化的出現(xiàn)能更明確提示顱內壓增高的嚴重程度，更具有臨床預后意義。術前昏迷程度越深，存在瞳孔不等大，提示術后患者預后越差。多數(shù)文獻認為術前GCS 8～10分的患者預后較好，術前已發(fā)生腦疝的患者術后死亡或植物生存的可能性較大[6]。Park等[7]回顧分析26例患者，術前GCS平均5.84分，術后16例患者預后不良。本文患者總體預后低于預期，術后預后不良患者占57.1%，這與早期病例多在出現(xiàn)腦疝前期表現(xiàn)或腦疝時才手術有關，患者術前GCS總體較低，平均僅6.79分。根據(jù)本文結果并結合文獻分析，筆者認為患者發(fā)生惡性腦梗死后，一旦出現(xiàn)意識障礙并進行性加重，就應及時手術；當患者出現(xiàn)深度昏迷（GCS＜8分）、瞳孔不等大時再進行手術則預后不良。

發(fā)生惡性腦梗死后是否行預防性減壓術或早期減壓術，目前存在較大分歧。大面積腦梗死患者發(fā)生嚴重腦水腫、腦腫脹的高峰期在起病后24～72h。有學者認為應在起病后24h內進行減壓手術；早期手術不僅能降低病死率，而且有助于患者神經(jīng)功能的恢復。Cho等[8]報道一組52例患者，其中超早期（發(fā)病后6h內）手術者病死率為8.7%，24h內手術者為36.7%，24h后手術者為80.0%。Schwab等[9]對早期與延期手術的患者進行比較后認為，兩者的差別僅在于術后需要重癥監(jiān)護的時間長短。Fandino等[10]的回顧性研究認為早期手術雖能降低患者的病死率，但患者并不能因此獲得更好的生存質量。一項薈萃分析研究也認為早期手術（起病后24h內）并不能獲得更好的預后[2]。本文結果也不支持早期手術。文獻統(tǒng)計僅10%的大面積惡性腦梗死患者最終需要手術[11]。問題的關鍵在于早期預測發(fā)生惡性腦梗死的可能性，因此，確定一個較為可靠的、可量化的預測指標仍是目前研究的重點。已有研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死體積大于240cm3和血管造影顯示閉塞血管再通是預測發(fā)生惡性腦梗死的兩個重要指標[12]。Wartenberg[13]則認為發(fā)病14h內CT顯示腦梗死范圍超過大腦中動脈區(qū)域的50%及磁共振彌散加權成像計算梗死體積大于145ml是唯一有價值的指標。筆者認為應區(qū)別對待老年患者和相對年輕的患者，即由于老年患者存在的腦萎縮可使顱內高壓部分緩解，發(fā)生惡性腦梗死的可能性要大大低于年輕患者。

本文患者中僅9例術中行內減壓術。理論上顳葉切除可減少發(fā)生顳葉鉤回疝的風險，然而其療效并未被臨床證實[14]。術中僅憑肉眼很難辨別真正的失活組織與缺血半暗帶組織，而且內減壓增加了手術操作的難度和時間，術后并發(fā)腦內血腫的可能性也變大。本組有4例術中未行內減壓的患者術后CT復查顯示低密度的梗死灶范圍較術前縮小，說明術后部分腦組織再灌注已恢復。CT灌注研究也證實減壓術后再灌注的發(fā)生[15]。本組3例術后顱內壓監(jiān)護患者術中均未行內減壓，術后顱內壓均未超過20mmHg。筆者認為內減壓作用有限，并非必需；尤其當梗死發(fā)生在優(yōu)勢半球時，內減壓更應慎重。手術的關鍵在于制作足夠大的骨瓣進行充分外減壓。而且，術后腦實質出血與骨窗直徑存在顯著相關性，骨瓣直徑越小（＜10cm）越有可能出血，出血后病死率則明顯增加[2]。

綜上所述，惡性腦梗死一旦發(fā)生，患者出現(xiàn)意識障礙并進行性加重，應在其GCS＞8分、未出現(xiàn)瞳孔不等大前進行減壓手術，年輕患者更應及時手術；手術的關鍵是制作足夠大的骨瓣進行充分減壓。

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Efficacy of decompressive hemicraniectomy for patients with malignant cerebral infarction

ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of decompressive hemicraniectomy in patients．MethodsForty two patients with malignant cerebral infarction were treated with decompressive hemicraniectomy．The clinical data including：age,Glasgow Coma Scale(GCS)score on admission and before surgery,anisocoria,degree of midline shift,the time from diagnosis to surgery,surgical modalities were retrospectively reviewed．Clinical outcomes were assessed by the Glasgow Outcome Scale(GOS)．ResultsAmong 42 patients,18(42．9%)achieved a good outcome(GOS4-5)and 24(57．1%)had a poor outcome (GOS1-3)．Older age,presence of anisocoria before surgery and lower preoperative GCS score were associated with poor outcomes(P＜0．05)．ConclusionPatients with preoperative GCS score less than 8 and anisocoria has poor outcome of malignant cerebral infarction,so decompressive hemicraniectomy should be performed prior to the presence of anisocoria and increased disturbance of consciousness,especially for younger patients．

Cerebral infarction Decompressive hemicraniectomy Brain edema

2013-08-14）

（本文編輯：沈叔洪）

310014 杭州，浙江省人民醫(yī)院神經(jīng)外科