持續聲門下分泌物穩壓吸引器材的研制及臨床效果觀察

王黎梅 張美琪 郁慧杰 步惠琴 賈利霞 鄒翼霜 張紅燕 徐笑月 呂慧

持續聲門下分泌物穩壓吸引器材的研制及臨床效果觀察

王黎梅 張美琪 郁慧杰 步惠琴 賈利霞 鄒翼霜 張紅燕 徐笑月 呂慧

近年來，聲門下分泌物吸引在呼吸機相關性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的預防方面已有大量研究，如：持續聲門下分泌物吸引（continuous aspiration of subglottic secretion，CASS）可顯著降低VAP的發生率[1]。曾定芬等[2]報道，采用持續聲門下負壓吸引，一旦口、鼻腔分泌物下滑到聲門下，持續負壓吸引可立即吸除，從而使VAP發生率降低。目前持續吸引方法均采用中心吸引系統連接吸引，但該方法無法保持穩定的負壓：若吸引負壓過大，氣管黏膜堵塞吸引口；若吸引負壓過小，影響吸引效果。Dragoumanis等[3]發現48%的患者聲門下吸引裝置處于失功能狀態，因此如何有效持續吸引值得研究。筆者在一次性痰液標本采樣瓶的基礎上，改進研制成人工氣道聲門下分泌物一次性穩壓吸引器材（專利號：ZL 2012 2 0200034.1），并在臨床進行應用性研究，取得了良好的效果，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2012-01—12入住ICU、行氣管切開使用聲門下吸引的套管、并予機械通氣的患者46例，男31例，女15例，年齡18～92歲，平均（61.22±17.51）歲。排除標準：機械通氣時間＜2d，已存在肺部感染的患者。按隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組23例，兩組患者在性別、年齡、入院時APACHEⅡ評分的比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 材料和研制

1.2.1 材料的選擇 穩壓吸引器材的吸引管、接頭采用符合GB15593的軟聚氯乙烯塑料制成，儲液瓶采用符合GB12671的聚苯乙烯樹脂制成，吸引器材環氧乙烷滅菌，單個包裝，一次性使用。

1.2.2 研制 在一次性痰液標本采樣瓶的基礎上，改進設計為帶有分泌物集液瓶的一次性持續穩壓吸引器材，包括集液瓶、吸液管、抽氣管，抽氣管的側壁上設有一個通氣小孔，讓部分空氣進入瓶內，使吸引負壓不會過大，從而調節吸引負壓，見圖1。委托揚州宇潤科技發展有限公司生產，先在臨床試用，吸引效果確認后正式使用。

圖1 一次性分泌物吸引器材模型圖（1.集液瓶；2.瓶蓋；3.吸液管；4.抽氣管；5.側壁上小孔；6.連接頭；7.通氣孔；8.通氣孔的孔塞；9.連接通氣孔的軟性帶 ）

1.3 吸引方法 對照組采用中心吸引系統連接側孔吸引管的外接口，進行常規持續吸引，其他治療護理措施以及VAP干預策略兩組相同。觀察組由課題負責人培訓項目組成員統一吸引方法，制定操作流程，設計資料收集表，統一操作標準，避免操作誤差：（1）吸引器材的連接：將聲門下分泌物穩壓吸引器材的吸液管，連接人工氣道的側孔吸引管的外接口上，將抽氣管與負壓吸引管相連，即可依靠負壓將患者聲門下的分泌物吸出并收集到集液瓶內，采用上海捷銳有限公司生產的防倒吸式醫用負壓吸引器，吸引的負壓精確到10mmHg，便于負壓的精確調節；（2）吸引壓力的調節：連接吸引后將孔塞插入通氣孔中，留下側壁上的通氣小孔調節壓力，將負壓調設為60～80mmHg；（3）集液瓶的放置：應將集液瓶蓋向上、瓶體直立，放置于患者的上肩與頸部之間，便于分泌物的收集和觀察。

1.4 觀察指標 分別于第1、3、5、7、10、14天統計吸引量，觀察機械通氣時間、抗生素使用天數、住ICU時間、早發VAP、護理依從性等。早發VAP的判斷標準[4]：體溫＞38.5℃或＜36.5℃；血白細胞＞10×109/L或＜4×109/ L；SpO2下降15%超過48h；胸部X線檢查出現持續性浸潤。護理依從性評價標準：自行設計調查表：從持續吸引、負壓穩定性的維持、吸引量觀察3方面進行評價，分為3方面均完全做不到、偶爾做到、基本做到、完全做到四個等級，把基本做到、完全做到定義為依從，偶爾做到、完全做不到視為依從不佳。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用兩樣本t檢驗，計數資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者聲門下吸引量的比較 觀察組患者第1、3、5、7、10、14天吸引量較對照組明顯增多，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者聲門下吸引量的比較（ml）

2.2 兩組患者住院情況及預后的比較 觀察組患者機械通氣時間、住ICU時間、抗生素使用天數及早發VAP發生率較對照組明顯減少（P＜0.05），兩組患者住院費用、病死率的差異無統計學意義（P＞0.05），詳見表3。

表3 兩組患者住院情況及預后的比較

2.3 護士依從性的比較 本次調查共回收調查表51份，觀察組患者中完全做到和基本做到分別為33份和9份，偶爾做到、完全做不到分別為5份和4份，對照組患者中完全做到和基本做到均為8份，偶爾做到、完全做不到分別為25份和10份。兩組間差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 護士依從性的比較[例（%）]

3 討論

3.1本研究臨床效果的特點分析 本研究結果顯示，吸引量觀察組多于對照組，對聲門下的分泌物具有較好的清除效果。近年來國內外的研究已充分證明：聲門下分泌物的吸入與VAP的發生密切相關，有效的聲門下吸引可顯著降低早發VAP的發生率[1]。本研究中觀察組的早發VAP發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義，與上述報道相符。因VAP發生率的降低，使患者機械通氣時間、住ICU時間、抗生素使用的天數均縮短，與紀翠紅等[5]報道結果一致。聲門下分泌物吸取，可以有效將VAP的發生率降低50%，患者上呼吸機時間和住ICU時間縮短，因此本研制的穩壓吸引器具有較好的臨床效果。由于穩定的持續吸引，減少了護士反復吸引、經常調節負壓等工作量，護理依從性明顯高于對照組。

3.2 持續聲門下分泌物穩壓吸引器材的功能優勢 本設計研制的吸引器材在吸引管上設有負壓調節孔，可準確調節并穩定吸引負壓，以免負壓過大或過小影響吸引效果，本研究結果顯示：觀察組吸引量、護理的依從性高于對照組。另外，該裝置設有分泌物集液瓶，可直接觀察吸引量、吸引物的性質，采集分泌物進行相關的細菌學檢測；吸引管的長短設計合理，避免了直接連接中心吸引系統，常規的一次性痰液收集器上吸引連接管太長，而影響吸引效果，因此本吸引器材具有一定的先進性。本材料滅菌后單個包裝，操作簡便、省時省力，且每個吸引器材成本僅1.2元，實用性較好。

3.3 持續聲門下分泌物穩壓吸引器材的臨床應用要點（1）連接吸引器材后，將吸引負壓設置為60～80 mmHg，與王瑩等[6]報道一致。應用中要防止負壓過大或過小而影響吸引效果，尤其是負壓過大，不但導致黏膜堵塞吸引口，還會引起患者的咳嗽不適，心率、血氧飽和度的變化[7]。因此要注意觀察，保持負壓的穩定。（2）防止抽氣管側壁上的小孔被患者的衣被堵塞，引起吸引負壓的升高而影響吸引效果，躁動患者或給患者更換體位時尤其要注意。本研究中5例患者由于躁動，通氣小孔被衣服堵塞，及時發現，尚未影響吸引效果。（3）集液瓶保持直立狀態，防止瓶體倒立將分泌物自動吸入吸引系統，影響吸引量的觀察，還應防止將集液瓶置于患者的身體下，引起皮膚問題，如壓瘡。（4）吸引時間一般在氣管切開第2天開始，防止吸引負壓引起切口滲血，本研究有1例患者氣管切開當天吸引，吸引性質為淡血性，第2天吸引物一般為黏液帶極少量血性分泌物，第3、4天就轉為黏黃色分泌物。（5）吸引量一般每班在10～15ml，如果吸引量少于5ml，需查找原因，常見有分泌物黏稠而堵塞管道，或體位改變，側孔開口向上，需適當更換體位。本研究常規使用滅菌0.9%氯化鈉溶液3～5ml，4h/次，從側孔吸引管進行聲門下沖洗，分泌物黏稠時要增加沖洗次數，沖洗液保留5min后連接吸引，反復3～5次，記錄吸引量，吸引量=吸引總量-沖洗量。（6）沖洗時患者取側臥位，使側孔開口向下，有利分泌物的吸引；用氣囊測壓表將氣囊壓力增加至35cmH2O，并采用緩慢低壓的沖洗方法，防止快速、高壓沖洗時，沖洗液以及分泌物通過氣囊進入下呼吸道而增加下呼吸道感染的發生，沖洗完畢將氣囊壓力降至沖洗前的壓力水平。

3.4 有待于改進的新問題 持續吸引的并發癥，如氣管黏膜的損傷性，周丹丹等[8]報道，持續聲門下吸引可致氣管黏膜的損傷而致氣道出血，本研究中未發現此情況，因此準備加大樣本量進行觀察。觀察組住院費用低于對照組，但差異無統計學意義，可能與樣本量較少有關，還需進一步研究。兩組患者病死率的差異無統計學意義，與郭蘭騏等[9]報道一致，因為危重患者病死率的影響因素頗多，無論機體自身原因，還是外界干預，都對其產生較大的影響。

綜上所述，本研制的聲門下分泌物穩壓吸引器材，價廉物美、操作簡便、吸引效果好、護理依從性高，尤其在VAP的預防方面具有較高的價值，值得臨床推廣使用。

[1] 楊從山,邱海波,朱艷萍,等.持續聲門下吸引預防呼吸機相關性肺炎的前瞻性隨機對照臨床研究[J].中華內科雜志,2008,47(8)：629.

[2] 曾定芬,向明芬,劉真君,等.ICU氣管切開術后兩種聲門下滯留物吸引方法的效果比較[J].中華護理雜志,2012,47(1)：40-42.

[3]Dragoumanis C K,Vretzakis G I,Papaioannou V E,et al.Investigating the failure to aspirate subglottic secretions with the evac endotracheal tube[J].Anesth Analg,2007,105(4)：1083-1085.

[4]王黎梅,張美琪,步惠琴,等.胃腸內營養液持續泵入降低呼吸機相關性肺炎的發生[J].中華護理雜志,2010,45（9）：796.

[5]紀翠紅,瞿惠敏,王惠珍.呼吸機相關性肺炎護理的研究進展[J].中華護理雜志,2010,45(9)：791.

[6]王瑩,馬潔,惠彩紅,等.間斷聲門下灌洗結合持續聲門下吸引在經口氣管插管患者預防呼吸機相關性肺炎中的作用[J].中華護理雜志,2013, 48(1)：23.

[7] 來純云,劉英.不同強度負壓吸引聲門下間隙分泌物的效果比較[J].解放軍護理雜志,2010,27(9B)：1427.

[8] 周丹丹,馮婕,白丹.兩種聲門下吸引法對氣道黏膜損傷的比較研究[J].護理與康復,2009,18(12)：994.

[9] 郭蘭騏,楊毅,郭鳳梅,等.聲門下吸引對呼吸機相關肺炎發病率的影響：Meta分析[J].中華急診醫學雜志,2012,21(6)：596.

（本文由浙江醫學會重癥醫學分會推薦）

2013-11-29）

（本文編輯：嚴瑋雯）

嘉興市科技局資助項目（2011AY1050-4）

314000 嘉興學院醫學院附屬第一醫院ICU

張美琪，E-mail:qiqiyjg420@sina.com