椎體凸成形聯合骨水泥強化椎弓根內固定治療重度骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折

王勝華 陳成東 周國順 范新星

椎體凸成形聯合骨水泥強化椎弓根內固定治療重度骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折

王勝華 陳成東 周國順 范新星

隨著我國人口逐步老齡化，骨質疏松性骨折的發生逐年增多。此類骨折常伴發其他心肺疾病，長期臥床的保守治療往往并發癥較多，治療應爭取早期下床活動，以減少長期臥床并發癥常見方法有椎弓根內固定系統及經皮椎體成形術及后凸椎體成形術。但重度骨質疏松性骨折因置入管道困難，而成為椎體成形術及后凸椎體成形術的相對禁忌證[1]。而在重度骨質疏松性骨折中單純應用椎弓根內固定則固定不確切，易造成內固定松動而失敗[2]。我院近年開始采用椎體后凸椎體成形聯合骨水泥強化椎弓根內固定治療重度骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折取得了滿意療效，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2010-10—2014-01我院收治重度骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折患者21例，其中男8例，女13例，年齡61～82歲，平均71歲；均為單椎體骨折；累及節段：T12：7椎、L1：9椎、L2：3椎、L3：2椎，均為新發骨折。 臨床主要表現為老年患者輕微外傷致腰背部疼痛明顯，生活不能自理，臨床無脊髓和神經根受損征象，無凝血功能障礙，心肺功能可耐受手術，排除骨腫瘤及轉移瘤者。X線片檢查提示患者重度椎體壓縮骨折，椎體塌陷不到原高度的1/3，術前骨密度檢查提示＜-2s，結合CT和MR確診為重度骨質疏松性骨折，3例未找到明確外傷史，但疼痛明顯。椎體壓縮骨折采用以壓縮程度分型，Ⅰ度輕度壓縮1/3，Ⅱ度中度壓縮1/2，Ⅲ度重度壓縮2/3。而骨質疏松癥診斷標準采用1999年10月中國老年學學會骨質疏松癥委員會制定的標準∶以漢族女性DEXA測量峰值骨量為標準，＞-1s為正常；-1s～-2s骨量減少；＜-2 s以上為骨質疏松；＜-2s同時伴1處以上骨折為嚴重骨質疏松；＜-3s以上即使無骨折也可診斷為嚴重骨質疏松。

1.2 手術方法 常規術前準備，俯臥位在心電監護下采用全麻方式；術前先于手術床上逐步過伸法對骨折行體位復位，手術經后側正中切口入路，C形臂X線機監視下確定傷椎位置，常規顯露擬固定節段的椎板、棘突、小關節突和部分橫突，在病椎相鄰的椎體節段確定雙側椎弓根螺釘進針點，開口器開口，先用比擬置入的椎弓根螺釘小一號的椎弓根螺釘開辟釘道，然后取出螺釘再沿釘道注入面團期骨水泥，操作在C形臂X線機嚴密監視下進行，防止骨水泥滲漏至椎管，以充滿椎體前中部為止，注入量約2ml。然后取出導管并置入合適的椎弓根螺釘。安裝預彎好的連接棒。此時可見傷椎得到較好的復位。再行后凸椎體成形，骨水泥穿刺針在C形臂X線機透視監視下使工作套管的前端位于椎體后緣皮質前方2～3mm處、建立工作套管，將精細鉆通過套管于椎體內鉆出一條骨隧道，沿通道放入球囊，于透視下擴張球囊，使被壓縮的椎體逐漸回復，塌陷的椎體終板慢慢恢復接近至正常位置時停止，抽出造影劑，使球囊回縮至真空最小體積后從工作通道中抽出，此時椎體內形成一個空腔，經注入管由前往后逐步注入骨水泥填塞空腔，確認骨水泥充滿空腔，或骨水泥有外溢征象時即停止注射，插入針芯，取出工作套管針，放置橫連桿，于髂嵴后部取骨，行后外側植骨融合，逐層縫合后包扎。術后放置引流。

1.3 術后觀察與處理 術后觀察患者腰背部的疼痛變化，21例患者中均在術后3d腰痛癥狀明顯緩解，臥床2周后指導患者下地行走，預防性應用抗生素2d，常規應用藥物治療骨質疏松，記錄患者術前、術后72 h、術后3個月、術后1年（VAS）VAS疼痛評分，采用VAS手術效果，通過測量術前和術后病椎后凸角，評價后凸畸形恢復情況。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件，計量資料用表示，手術前后比較采用配對t檢驗。

2 結果

本組21例患者手術均順利完成，手術時間為2～2.5h，傷椎的骨水泥注入量T 2～4ml，L 4～6ml；疼痛癥狀于術后3d明顯緩解，術后1周腰圍保護下開始下地行走。術后復查X線片與術前對比：壓縮椎體高度恢復滿意，后凸畸形矯正20°～35°，平均矯正30°，1例患者椎體前緣骨水泥少許外滲，均無椎管內滲入，均無脊髓神經損傷及肺栓塞等嚴重并發癥。21例患者均得到電話及門診隨訪，隨訪5～24個月，平均14個月，患者手術前后VAS評分及椎體后凸角比較見表1。

表1 患者手術前后療效指標比較

由表1可見，患者手術后病椎高度得到很好的恢復，而隨著時間的推移，會有少許高度丟失；而患者的疼痛隨時間推移而緩解。

3 討論

椎體成形術及椎體后凸在骨質疏松性椎體壓縮骨折中的治療已得到了廣泛的認可。很多學者認為椎體成形術（PVP）對傷椎復位作用有限，而椎體后凸成形術（PKP）有較好的復位作用[3-4]。常規椎體后凸成形術操作因需盲打，存在定位不準確、反復多次操作而造成手術時間長、椎弓根骨折等并發癥。而廣泛的椎體塌陷過重（僅有不到原高度的1/3）有可能因操作困難，而被認為相對手術禁忌。

對于此類重度骨質疏松性骨折，采用單純的椎弓根系統復位內固定易造成內固定的松動移位，而導致手術失敗。臨床采用幾種加強方法而讓內固定變得可行：（1）加強植入物與骨界面的強度，可采用骨水泥椎弓根釘；（2）使用橫向連接雙側椎弓根釘；（3）增加固定節段，防止應力集中。有學者采用骨水泥加固的多節段椎弓根系統內固定，取得了較好的臨床效果[5]。但長節段的固定，使創傷增加，延長了手術時間，犧牲較多的運動節段，增加了費用。

Yamagata等[6]推薦對骨密度測定＜80mg/cm3的患者可用PMMA加強椎弓根的穩定性。Oner等[7-8]認為后路椎弓撐開的理想情況是恢復終板中心部分的高度，否則易致內固定手術失敗，我們在內固定及體位復位后，采用椎體后凸成形術，術中C形臂X線機透視監視下注意對塌陷的終板的復位，而椎體成形術顯然無法做到這一點。近4年來，我院對：（1）椎體塌陷不到原高度的1/3；（2）DEXA法測定骨密度＜-2s，經MR證實為新發骨折；（3）無神經癥狀的單個骨質疏松性胸、腰椎骨折的患者采用椎體后凸成形術聯合骨水泥強化椎弓根內固定的手術方式。手術的禁忌證為有脊髓和神經根受損征象、凝血功能障礙、心肺功能不可耐受手術、存在骨腫瘤及轉移瘤者、MR手提示非新發骨折的患者。術前應先與患者講明植入的內固定不再取出，取得同意并簽字。術中先經體位復位，再用骨水泥加強的椎弓根系統的復位，再在病椎采用椎體后凸成形術，取得較好療效。我們體會本術式的優勢在于：（1）3方面的復位方式，對單個病椎而得到了較好的COBB角糾正；（2）切開顯露可獲得清晰的椎弓根定位，減少對的多次椎弓根穿刺，而減少椎弓根骨折的發生，減少放射照射次數，可以減少醫護工作者放射線吸收；（3）相對于長節段的固定，減少了創傷，保留更多的運動節段，減少了費用；（4）骨水泥的即刻穩定以及橫連桿的應用，使早日下床活動成為可能，達到了治療目的。

[1]池永龍主編．脊柱微創外科學[M]．北京：人民軍醫出版社,2006：546-553．

[2]Seebeck J,Goldhahn J,Morlock M M,et al．Mechanical behavior of screws in normal and osteoporotic bone[J]．Osteoporos Int, 2005,16(2 Suppl)：S107-111．

[3]陳衛,倪才方,王煊,等．經皮椎體成形術及后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床對比研究[J]．中華放射學雜志,2011,9：859-861．

[4]孟飛,曾文魁,王愉思,等．PKP與PVP治療骨質疏松性腰椎壓縮骨折的比較分析[J]．軍醫進修學院學報,2012,33：56-58．

[5]章篩林,石志才,張曄,等．骨水泥椎體強化在骨質疏松患者行椎弓根釘內固定中的應用[J]．脊柱外科雜志,2008,6：95-98．

[6]Yamagata M,Kitahara H,Minami S,et al．Mechanical stability of the pedicle screwfixation systemsforthelumbarspine[J]．Spine,1992, 17：s51-s54．

[7]Oner F C,Rijt van de R H H,Ramos L M P,et al．Change in the disc space after thoracolumbar spine fractures[J]．J Bone Joint Surg br,1998,80：833-839．

[8]Oner F C,Rijt van de R H H,Ramos L M P,et al．Correlation of MR images of disk injures with anatomic sections in experimental thoracolumbar spine fracture[J]．Eur Spine J,1999,8194-8198．

2014-02-10）

（本文編輯：田云鵬）

313000 湖州市中心醫院脊柱外科