社區綜合康復干預對海島居民腦卒中后偏癱患者的療效觀察

周珊紅

社區綜合康復干預對海島居民腦卒中后偏癱患者的療效觀察

周珊紅

腦卒中是我國的常見、多發病之一，據統計，腦卒中的致殘率高達85.6%，約有75%的腦卒中患者遺留偏癱，有不同程度的勞動能力喪失，嚴重影響了患者的身心健康和日常生活，給家庭和社會帶來了巨大的負擔[1]。腦卒中功能恢復需要一個漫長的過程，由于腦卒中后高昂的醫療費用及海島康復醫療資源的短缺，95%以上的腦卒中后遺癥患者只能回到社區接受康復訓練，因此社區綜合康復干預能有效地提高海島居民腦卒中偏癱患者的肢體的早日康復，提高患者的生活質量。我中心將上級醫院出院后轉至我中心收治病情穩定的126例腦卒中偏癱患者，通過隨機抽樣和典型抽樣相結合的方法，分別進行了康復綜合訓練的臨床對照觀察，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2008-09—2013-09收治的126例腦卒中患者均符合全國第四屆腦血管會議制定的的腦卒中診斷標準，并經頭部CT或MRI確診，經神經內科正規治療，已度過急性期，生命體征平穩，均有不同程度的肢體或言語功能障礙，隨機分為康復訓練組和對照組各63例[3-4]。康復訓練組中，腦出血30例，腦梗死33例；對照組中，腦出血31例，腦梗死32例。兩組患者一般資料比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

由表1可見，兩組患者性別、年齡等差異均無統計學意義（均P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者一般治療相同，均接受一般的上門隨訪和肢體按摩護理。（1）應用日常生活功能（ADL）及Brunnstorm評分評定：針對腦卒中患者病情的不同程度，對康復訓練組患者行社區康復綜合干預6個月，分別在0、1、3、6個月根據患者肢體恢復情況，用Barthel指數評分評定ADL能力及用Brunnstorm評定肢體恢復情況，進行初、中、晚期綜合評估→根據評定結果；（2）制定初、中、晚期相應的康復計劃及目標→進行康復治療及訓練：由社區責任醫師指導進行運動療法、作業療法等各種功能訓練，輔以理療、針刺等傳統康復治療。

1.2.1 康復訓練程序 社區康復訓練程序根據Brunnstrom偏癱肢體運動功能恢復和分級，采用腦卒中康復訓練程序，見表2。

表2 Brunnstrom分級及相應康復訓練內容

1.2.2 康復人員及康復指導 康復人員由取得基層醫療衛生機構康復技能培訓合格證書的社區責任醫師、責任護士擔任。社區康復人員對出院后的患者立即進行上門隨訪，建立康復檔案，針對康復組的患者及其家庭進行生活行為指導，康復訓練6個月為1個周期，至少4次/周，40min/次，并發給患者腦卒中康復訓練小冊子，教會患者家屬或護工正確的輔助訓練及護理方法，非治療時間要求患者在護工或家屬的幫助下進行康復訓練，1～2次/d。

1.2.3 運動療法為主的康復治療

1.2.3.1 肢體功能訓練 （1）患肢良肢位的擺放：保持良好的功能位，使患者保持肢體處于良姿位，如仰臥時在背后墊一軟枕，使患肢肩略向前，手關節保持背屈，肘關節微屈曲，手臂稍上抬高于肩部水平；病側臥位時患側肩向前，患側肘伸直，手指張開，掌面朝上，健側下肢在前，病肢在后，屈膝，腳掌和小腿盡量保持垂直；健側臥時患側肩向前伸，肘伸直，患側髖前伸，屈膝；（2）定時翻身：無論何種體位，均需2h翻身1次，并按摩受壓部位，促進血液循環。同時在良肢位擺放中，可充分利用小墊或軟枕，以抬高患肢，促進血液循環。

1.2.3.2 系統功能訓練 翻身訓練，床上橋式運動，床上四點跪立位，床邊坐位獨自坐起指導；從坐位到站立的訓練及站立平衡訓練，步行及上下樓梯訓練等。

1.2.3.3 ADL訓練 如投球、穿珠、搭積木、抓木釘，指導患者穿脫衣服、進餐、如廁、入浴、洗浴、洗臉、刷牙等，2次/d，30min/次，對有吞咽困難的患者進行進食指導、吞咽功能訓練等；對有語言障礙的進行語言訓練。

1.2.4 心理支持 腦卒中患者常有情緒問題，訓練時多與患者及家屬交流，即時觀察患者的情緒反應，如對情緒低落、焦慮、抑郁、悲觀、失望、孤獨感等應及時引導、安撫，建立其對醫務人員的信賴感。對患者在康復過程中的每一點進步都要給予鼓勵，提高其康復的主動性，增強患者早日康復的信心。家庭成員的支持和配合，可以提高腦卒中患者康復的信念和決心。

1.2.5 中醫藥配合針灸、推拿等治療 對肢體功能差，肢體無力的氣虛患者，用中藥補陽還五湯加減，加大補氣黃芪的用量，同時配合針灸、推拿等，達到疏通經絡、平和陰陽、調和血氣、協調臟腑的功能。

1.3 康復療效評定 通過6個月的康復綜合訓練，由康復師分別對兩組患者采用Barthel指數量表評分來評定康復后ADL功能水平，應用Brunnstrom分級評定偏癱患者上肢、下肢運動功能運動，評定兩組患者康復的療效。

1.3.1 ADL功能評定 日常生活能力采用Barthel指數量表評分，干預前后比較，量表有吃飯、洗澡、修飾穿衣、如廁、上下樓梯和大便、小便的控制等共10個項目的評估，每個項目得分為5～10分不等，滿分100分，得分越高，獨立性越強，依賴性越小。60分以上者為良，生活基本自理；60～40分者為中度殘疾，生活需要幫助；40～20分者為重度殘疾，生活依賴明顯；20分以下者為完全殘疾，生活完全依賴。

1.3.2 Brunnstrom分級評定 1級：無隨意運動；2級：上肢僅出現協同模式，手僅有極細微屈伸，下肢僅有極少的隨意運動；3級：上肢可隨意發起協同運動，手可作鉤狀抓握，但不能伸指，下肢在坐和站位上，有寬、膝、踝協同性屈伸；4級：上肢出現脫離協同運動的活動，手患側捏及松開拇指，手指有半隨意的小范圍伸展活動，下肢坐位屈膝90°以上，可使足后滑到椅子下方，在足跟不離地的情況下能使踝背屈；5級：上肢出現相對獨立的協同運動活動，手可作球狀或圓柱狀抓握，手指同時伸展，但不能單獨伸展，下肢健腿站，患腿可先屈膝后伸髖，在伸膝下作踝背屈（重心落在健腿上）；6級：活動協調，基本趨于正常。

1.4 統計學處理 采用SPSS10.0統計軟件。計量資料以示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

經過6個月的社區康復綜合干預，腦卒中患者Brunnstrom分級3級以上人數均較康復前明顯增多，肢體運動功能顯著改善，且康復訓練組（61例）多于對照組（59例）。患有并發癥的人數較康復訓練前明顯減少，且康復訓練組（12例）優于對照組（20例），差異有統計學意義（P＜0.05）。6個月康復訓練后兩組患者Barthel指數比較見表3。

表3 6個月康復訓練后兩組患者Barthel指數比較（例）

由表3可見，通過6個月的社區康復綜合訓練，Barthel指數評分良、優者顯著增多，與康復訓練前比較差異有統計學意義（均P＜0.05），康復后患者日常生活活動能力得到了明顯的提高，自理能力提高，生活質量改善。

3 討論

隨著舟山群島新區的發展，島上居民生活水平的不斷提高，居民生活方式和飲食結構發生了明顯變化，一些與腦卒中密切相關的危險因素如：社區居民缺少體育鍛煉、生活不規律、超重、口味偏咸、煙酒嗜好等嚴重影響居民的身體。使得海島地區腦卒中發生率有呈上升的趨勢。根據近3年來新城社區流行病學調查結果，影響海島社區居民健康的主要慢性病的病死率以心腦血管疾病居多。所以積極控制誘發腦卒中的危險因素，預防腦卒中的發病率及腦卒中后的社區康復綜合干預，是擺在海島醫護人員刻不容緩的一項任務。

由于腦卒中患者患病后是個漫長的過程，很多腦卒中患者由于經濟條件的限制，經搶救后生命體征平穩，便回家等待自然恢復。但因缺乏基本的康復知識，出院回家后絕大部分時間都是以不正確的姿勢躺在床上或被人服侍，并不知道自己的“潛在能力”，其家屬也不知道如何訓練患者，錯過最有利的康復時機。就目前而言，海島地區大醫院康復資源短缺，加上長期昂貴的醫藥費用[5]，為了使所有腦卒中致殘者都得到康復服務，使患者在急性期、恢復期各階段都能得到及時、有效的系統性康復，根據國內外的經驗證明了醫院病房-社區衛生服務機構-家庭三級腦卒中康復網絡，是達到腦卒中康復治療理想效果的最佳方案[2]。而且社區康復模式具有靈活多樣性，且簡便易行，有社區與家庭主動參與，滿足殘疾人各種需求，與康復機構相比，有著更加廣泛的經濟效應。

筆者通過對腦卒中患者6個月的社區康復組和對照組研究認為，腦卒中患者穩定期后回到社區，可以充分利用社區、家庭康復衛生資源，而且社區責任醫生提供免費的上門服務，針對腦卒中患者進行個體化的康復評估，制定早、中、晚期的康復計劃和康復目標，指導康復訓練，將現代康復醫學技術和中醫適宜技術相結合，配合物理治療等多種手段，可以有效地減少患者的后遺癥及并發癥，提高患者的生活質量。

海島社區康復對于腦卒中患者的康復是不可或缺的有效手段，是政府必須大力提倡和支持的有別于專業康復機構的對社區人群更加便捷和適用的康復模式，同時社區分級康復管理模式，可降低醫療費用，最大限度地發揮社區管理的團隊作用，有較好的經濟效應和社會效應。

[1]王文．中國降壓治療預防腦卒中研究[J]．醫學研究雜志,2007,36(3)：8-9．

[2]蘇愛民．早期康復介入對腦卒中后患者運動功能的影響[J]．藥論壇雜志,2010,18．

[3]楊茂順．社區康復治療對腦卒中患者生活質量的影響[J]．黑龍江醫藥，2011,24(3)：466-467．

[4]饒明俐．中國腦血管病防治指南[M]．北京：人民衛生出版社,2007：14-15．

[5]朱金柳．腦卒中偏癱患者社區綜合干預效果分析[J]．社區康復,2010：10 (6)：442．

2014-01-15）

（本文編輯：田云鵬）

316021 舟山市新城社區衛生服務中心康復科