早期氣管切開防治未溶栓急性重型腦梗死患者肺部感染效果觀察

楊志明 鐘紅霞

早期氣管切開防治未溶栓急性重型腦梗死患者肺部感染效果觀察

楊志明 鐘紅霞

肺部感染是臨床常見的并發癥之一。部分急性重型腦梗死患者由于超過早期溶栓治療時間窗或伴有顱內出血等原因未能及時行溶栓治療，而這部分患者往往臨床表現較復雜且嚴重，大多伴隨顯著意識障礙，極易發生肺部感染。一旦出現嚴重肺部感染，可導致患者原有病情進一步加重，住院治療時間延長，同時也是患者后期死亡的主要原因。筆者旨在探討早期氣管切開對于重型腦梗死患者肺部感染的影響，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2006-01—2013-01我院治療并實施氣管切開、未予溶栓治療的急性重型腦梗死患者共65例，男36例，女29例，年齡60～83（72.0±5.2）歲。所有患者均符合重型腦梗死診斷標準[1]，大面積腦梗死患者38例，多發性腦梗死15例，腦干梗死12例。按照氣管切開時間不同將患者分為早期氣管切開組（入院后72h內）34例和非早期氣管切開組（入院72h后）31例，兩組患者性別、年齡、腦梗死類型、格拉斯哥昏迷評分（GCS）等方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者性別、年齡、腦梗死類型、GCS評分的比較

1.2 方法 所有患者入院后分別給予控制血壓、抗凝、腦保護劑、抗生素控制感染及維持水電解質平衡等綜合治療。在此基礎上，早期氣管切開組在入院后72h內給予患者行床邊氣管切開，非早期氣管切開組在入院72h后行氣管切開。監測所有患者呼吸道分泌物量及顏色，并行血常規、凝血功能、血氣分析、床邊胸部X線或肺部CT檢查。比較兩組患者肺部感染發生率及感染控制情況。

1.3 肺部感染診斷及控制標準 肺部感染診斷標準[2]：（1）體溫≥38℃；（2）呼吸道分泌物較前明顯增多、增稠、顏色變深；（3）肺部聽診呼吸音增粗或有濕啰音；（4）血常規檢查結果示WBC＞15×109/L；（5）胸部X線或肺部CT檢查提示肺部炎性滲出性改變。肺部感染控制標準[3]：（1）體溫＜38℃或正常；（2）呼吸道分泌物顯著減少；（3）肺部聽診呼吸音清晰；（4）血常規檢查結果示WBC總數、分類均正常；（5）影像學檢查提示肺部滲出性改變顯著吸收好轉。

1.4 統計學處理 采用SPSS12.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者肺部感染發生率的比較 兩組患者中有47例患者出現肺部感染，其中早期氣管切開組21例，非早期氣管切開組26例，兩組患者肺部感染率差異有統計學意義（χ2=3.94，P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者肺部感染發生率的比較

2.2 兩組患者肺部感染控制情況的比較 兩組肺部感染得到有效控制共33例，其中早期氣管切開組18例，非早期氣管切開組15例，早期氣管切開組感染控制率明顯高于非早期氣管切開組，差異有統計學意義（χ2= 4.37，P＜0.05），詳見表3。兩組感染未能得到控制的14例患者均死亡。

3 討論

急性重型腦梗死往往起病急驟，發展迅猛，病情危重，病死率極高。部分患者由于原發病情過于嚴重而于起病后72h內死亡，部分患者由于及時就診并行溶栓治療而使神經系統缺損癥狀及全身狀況得到完全或部分緩解，預后相對較好。而對于未能進行溶栓治療的重型腦梗死患者，在原發病基礎上繼發的二次腦損害以及并發癥是導致患者遠期發生死亡的重要原因。因此，早期合理的救治及對并發癥的防治，是降低這部分重型腦梗死患者病死率的關鍵。

肺部感染是重型腦梗死患者常見的并發癥之一，也是后期患者發生死亡的主要原因[4]。肺部感染具有持續時間長，感染程度重，易產生抗生素耐藥性以及反復發作、難以控制等特點。研究表明，重型腦梗死患者肺部感染的發生率與是否氣管切開相關，如未能及時行氣管切開，患者肺部感染的發生率往往顯著增高，可能原因有以下幾種：（1）重型腦梗死患者年齡往往偏大，其呼吸道分泌物清除能力、肺組織順應性、氧氣彌散能力等基礎生理功能均有不同程度的下降；（2）發病后患者處于昏迷狀態，且意識狀態改善較為遲緩、困難，其咳嗽、吞咽等保護性反射均顯著減弱或消失，胃腸道蠕動明顯減弱，容易導致胃內容物、嘔吐物等反流、誤吸入氣道及肺內，進而引發吸入性肺炎；（3）長療程、大劑量脫水劑的應用，使呼吸道分泌物干燥、黏稠而大量滯留于肺和氣管內，造成呼吸道梗阻，進而影響患者的肺通氣及氧合；（4）遠端細支氣管被分泌物堵塞后，分泌物常蓄積于支氣管及肺內，易導致細菌繁殖，從而使肺部感染反復、加重，不易消除；（5）嚴重腦梗死后，患者肺內血管外間隙含水量增多，并于發病后3～4d達到高峰，致使肺循環中微血栓形成，肺血管阻力增加，支氣管收縮，可導致局部炎癥反應加重等損害[5]。肺部感染可導致患者出現持續低氧血癥，進而出現腦水腫加重，并可出現繼發性腦損害，嚴重者可引發中樞神經系統功能衰竭甚至多臟器功能衰竭；并進一步加重肺部感染，極易陷入惡性循環，最終將導致死亡。本研究中發生死亡的14例患者，多因感染不能得到有效控制，最終因呼吸衰竭、神經功能衰竭或多臟器功能衰竭而死亡。然而，當前多數臨床研究對于重型腦梗死患者進行氣管切開的時機及可能帶來的益處尚存有爭議[6]。在本研究中，筆者于入院后72h內予氣管切開，患者肺部感染的發生率為61.7%，較文獻報道顯著為低，而于入院72h后進行氣管切開的患者肺部感染的發生率為83.8%，基本與文獻報道相一致[7]；早期氣管切開組肺部感染發生率顯著低于非早期氣管切開組（P＜0.05），且肺部感染控制情況較后者明顯改善（P＜0.05）。早期行氣管切開后患者肺部感染發生率的降低及肺部感染控制率的提高可能與下列因素有關：（1）早期氣管切開后，由于氣管切管套管氣囊的充盈保護以及呼吸時氣流改由氣管切管套管腔進出，存在于口咽部的分泌物、胃反流物不易隨著患者的呼吸運動而被吸入下呼吸道，患者的下呼吸道得到了及時、有效的保護，從而最大限度避免了吸入性肺炎的產生；（2）早期氣管切開后，意識障礙患者的呼吸道管理變得方便、有效，在適當的氣道濕化條件下，其下呼吸道分泌物得以及時清除，從而消除了病初大量脫水劑使用產生的不利影響，減少了由于肺內分泌物干結、潴留，進而反復發生肺部感染的機會；（3）早期氣管切開后，患者上發生上呼吸道梗阻的風險大大降低，并且減少了呼吸困難患者因經口氣管插管、機械通氣而帶來的不適，進而減少了鎮靜劑的使用，避免了患者呼吸功能及呼吸道清潔能力的進一步損害[8]；（4）經氣管切管給氧能夠保障患者充分的氧合，并且必要時便于及時連接呼吸機輔助呼吸，減少患者呼吸做功消耗，從而緩解了患者的氣道痙攣，減輕了腦水腫[9]，取得了較好的綜合治療效果。

通過研究我們發現，早期給予未能行溶栓治療的重型腦梗死患者氣管切開，不僅可以保持患者呼吸道通暢，便于護理，而且患者感染癥狀往往相對較輕，同時可以有效降低患者肺部感染的發生率，縮短ICU監護治療及總體住院時間，并且由于對技術要求不高，在技術條件相對薄弱的醫院尤其是基層醫院也便于開展。因此，在對未溶栓治療的急性重型腦梗死患者進行常規積極搶救治療的同時，盡早給予患者氣管切開，有利于減少肺部感染等并發癥的發生，減輕繼發性腦組織損害，進而提高重型腦梗死患者的搶救成功率。由于本研究納入的病例數量仍偏少，尚需更大的樣本量進行深入的研究，但在當前針對重型腦梗死患者進行氣管切開的時機尚未達成共識的現狀下，本研究結果可為進一步的相關臨床研究提供一些有益的參考。

表3 兩組患者肺部感染控制情況的比較（例）

[1]宿英英．神經系統急危重癥監護與治療[M]．北京：人民衛生出版社,2005：185-187．

[2]中華人民共和國衛生部．醫院感染診斷標準 (試行)[J]．中華醫學雜志, 2001,81(5)：314-320．

[3]Roppolo L P,Waiters K．Airway management in neurologiealemer-genciesf[J]．Neuroerit Care,2004,1(4)：405-414．

[4]張向農．急性腦卒中并發肺部感染45例臨床分析[J]．蚌埠醫學院院報, 2008,33(4)：421-422．

[5]楊秀英,郎波,楊如璽．溶栓治療血壓正常并右室功能不全的肺栓塞患者的臨床觀察[J]．實用診斷與治療雜志,2007,21(2)：129-131．

[6] Aziz S A,Damon C S,Robert A F,et al．Tracheostomy timing in traumatic brain injury：A propensity-matched cohort study[J]．Trauma Acute Care Surg,2014,1(76)：70-78．

[7]譚沛南,暴連喜,黃細富．顱腦損傷氣管切開后醫院肺部感染的臨床研究[J]．中華醫院感染學雜志,2001,2(11)：98-100．

[8] Deborah Dawson．Essential principles：tracheostomy care in the adult patient[J]．BACCNNursing in Critical Care,2014,2(19)：63-72．

[9]王忠誠．王忠誠神經外科學[M]．武漢：湖北科學技術出版社,2005：63-64．

2013-12-30）

（本文編輯：嚴瑋雯）

313100 長興縣人民醫院重癥醫學科

楊志明，E-mail：zhmg_yang@163.com