十二通道與六通道開放式冷鹽水灌注射頻導管消融治療典型心房撲動的臨床對照分析

龔世峰 沈才杰 孫立勤 儲慧民 王健 陳曉敏

十二通道與六通道開放式冷鹽水灌注射頻導管消融治療典型心房撲動的臨床對照分析

龔世峰 沈才杰 孫立勤 儲慧民 王健 陳曉敏

典型心房撲動（房撲）的電生理機制為局限于右心房、圍繞三尖瓣環的大折返，三尖瓣環與終末嵴及歐氏嵴分別為心房激動向前與向后的阻滯線、緩慢傳導區，在三尖瓣環峽部（Cavotricuspid isthmus，CTI）消融形成完全雙向阻滯成功率較高[1]。雖然開放式冷鹽水灌注消融導管已經廣泛應用，但典型房撲消融如何縮短手術時間及能量損傷的深度等問題仍困惑著電生理醫師。本中心旨在總結采用國內新上市的十二通道開放式冷鹽水灌注導管（Contact TherapyTMCool PathTMDuo，CTCPD）消融的臨床經驗，現報道如下。

1.1 一般資料 選擇2011-10—2013-02在寧波市第一醫院住院且藥物無法控制癥狀的房撲患者40例，其中男19例，女21例，年齡33～64（45.62±9.82）歲。入選標準：至少一種抗心律失常藥物未能控制癥狀；所有患者經心電圖證實為典型房撲，即Ⅰ型撲動波（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置或負正雙向，V1呈正向，V6呈負向），或Ⅱ型房撲（Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，V1呈負向，V6呈正向）。排除標準：年齡＞85歲；嚴重的肝、腎、肺、腦、血液系統等功能異常及惡性腫瘤等。術前停用所有抗心律失常藥物至少5個半衰期，選擇CTCPD（美國圣尤達公司）或六通道開放式冷鹽水灌注消融導管（TherapyTMCool PathTM，美國圣尤達公司，TCP）在EnSite（美國圣尤達公司）或CARTO（美國強生公司）標測系統指導下行CTI線性消融。根據患者入院次序按隨機數字表法分為兩組，CTCPD組男12例，女5例，年齡22～66（43.54±13.13）歲；病程0.3～7（3.43±2.70）年；Ⅰ型房撲11例，Ⅱ型房撲6例；陣發性房撲5例；LVEF（62.13±9.20）%；高血壓4例；陳舊性心肌梗死1例；甲狀腺功能亢進1例。TCP組男14例，女9例，年齡52～76（47.44±10.30）歲；病程0.2～11（3.32±2.53）年；Ⅰ型房撲12例，Ⅱ型房撲11例；陣發性房撲6例；有心房顫動史2例；LVEF（62.35±7.03）%；高血壓6例；合并擴張型心肌病1例。兩組性別、年齡、病程、房撲類型、高血壓、LVEF比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.2 方法 術前常規使用低分子肝素針4 500U，1次/ d,皮下注射，術前停用。在X線指導下穿刺右側股靜脈后置入鞘管將10極冠狀竇（CS）（美國巴德公司）電極借助EnSite或CARTO標測系統重構上、下腔靜脈，右心房，三尖瓣環。下腔靜脈起始部為導管遠端開始顯示心房電位（A波），A波消失為上腔靜脈起始處。根據CS電極遠端A波電位大小明確右心房高低，記錄到心室電位（V波）提示進入右心室。

對術中竇性心律患者經CS起搏誘發房撲，如誘發出心房顫動，經電復律終止后再次誘發。記錄和分析房撲時不同右心房各部位的激動順序，判定是逆時針或順時針折返。

三維電解剖圖結合心內電圖示A波最早與最晚激動位于峽部的折返性心動過速，冷鹽水灌注消融導管CTCPD或TCP自三尖瓣環（6～8點）標測到小A波、大V波處沿路標向下腔靜脈端逐點消融，每點消融約30s，CTCPD導管42℃，19ml/min；TCP導管45℃，17ml/ min，功率均為38W，非消融時均為2ml/min，消融線終點為到達下腔靜脈，標測不到電位，以左前斜（LAO）、右前斜（RAO）雙體位根據三維激動或傳導圖上的傳導順序變化進行判斷線性損傷是否完全雙向阻滯消融,以600ms起搏周期分別起搏線性消融兩側的右心房下側壁和冠狀靜脈竇口部位，分別測量起搏信號至右心房下側壁的時間間期及起搏信號至冠狀竇口的時間間期。

1.3 隨訪 術后每月對患者進行電話或門診隨訪，隨訪期間對有心悸、胸悶不適患者進行心電圖或動態心電圖檢查。隨訪1～12個月。

1.4 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組消融結果比較 經CS起搏誘發出房撲8例（20.0%），CTCPD組3例，TCP組5例；術中出現心房顫動3例（7.5%），CTCPD組1例，TCP組2例，經電復律后轉為竇性心律，經CS起搏后再次誘發出先前的房撲。消融成功38例（95.0%），CTCPD組17例（100.0%），TCP組21例（91.3%）。兩組成功率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.2 兩組消融指標的比較 見表1。

表1 兩組消融指標的比較

由表1可見，TCPD組總手術時間、X線暴露時間、放電時間、放電次數均少于TCP組（均P＜0.05），兩組標測時間、起搏信號至右心房下側壁的時間間期及起搏信號至冠狀竇口的時間間期差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

2.3 隨訪結果 隨訪3.2～9.3（6.2±3.3）個月，兩組竇性心律維持率分別為CTCPD組94.7%（16例），TCP組87.0%（20例），差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組均無嚴重并發癥發生。

3 討論

近年來射頻導管消融治療發展迅速，新型消融器械日益更新，提高了經導管射頻消融治療房撲的有效性和安全性，隨著導管設計方面的改進，進一步提高了房撲消融的成功率及有效率[2-3]。Bulava等[4]研究多極環狀消融導管與單極消融導管在心房顫動射頻消融術中的安全性和有效性，發現多極環狀消融導管能有效縮短手術時間及X線暴露時間。普通消融電極易在靶點表面形成局部高溫，既易促成血栓、焦痂形成，也不易形成透壁損傷而降低療效。有研究對比冷鹽水灌注導管與傳統功率或溫度控制模式導管射頻消融典型房撲臨床療效發現，前者通過冷鹽水沖刷導管頭端降低電極溫度，設置高功率放點組織界面溫度不會達到危險介質，同時輸出功率增加可使損傷深度增加，可減少并發癥及提高手術成功率[5]。

本研究中，CTCPD組消融的放電時間及次數顯著少于TCP組，提示CTCPD導管有效率提高，消融時間縮短，可能與CTCPD導管較TCP導管更充分、更勻速灌注及輸出冷鹽水，從而使局部消融區域的組織界面維持更為穩定的溫度，使消融部位輸出到組織有效能量增加，導致局部組織損傷更快，消融時間縮短。另外，CTCPD組的X線曝光時間較TCP組明顯下降，除與三維標測系統建立的虛擬幾何心臟模型、局部激動時間進行不同顏色“階梯式”顯示，使術者直觀判斷有效靶點密不可分[6-7]。應用EnSite NavX系統，Pérez等[5]對83例典型房撲者接受射頻導管消融研究發現，手術成功82例（98.8%），X線零曝光消融成功80例（90.4%），術后復發3例（3.6%），可見該系統對于減少X射線量、手術時間的作用。CTCPD導管在操控性上有一定的改善，更適應醫生操作，減少了需要通過X線曝光來調整導管的次數。另外，CTCPD導管急性消融成功率高達100%，隨訪中仍可保持94.1%竇性心律維持率，且未增加并發癥的發生率，這可能與該導管的設計密不可分。CTCPD導管的十二通道雙排設計，分布于4mm消融導管的前端和近端，與TCP單排六通道設計不同，雙排的灌注通道使消融電極遠端兩側均可保持相對穩定的溫度，避免六通道導管遠端溫度顯著高于近端溫度易致心房內膜氣泡的劣勢，進而減少并發癥，并在操作中盡可能保持平行貼靠可使CTI連續消融深度一致性增加，提高成功率。在阻滯線兩側起搏定量上，線性阻滯兩側起搏，消融導管與冠狀竇口及右心房下側壁傳導時間間期與任學均等[8]研究基本一致，可作為判斷雙向阻滯的間接、較為簡易的指標。

總之，應用新上市的十二通道的雙排冷鹽水射頻消融導管能提升房撲消融的功效，縮短手術時間，減少X射線量，且不增加手術風險的優勢，具有一定的臨床應用及推廣價值。另外，本研究中也存在一定的缺陷，如樣本量較小，隨訪時間較短，若擴大樣本量、增加隨訪時間則能更好的闡述該導管的優越性。

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2013-09-06）

（本文編輯：馬雯娜）

315010 寧波市第一醫院心內科（龔世峰、儲慧民、王健、陳曉敏，龔世峰系慈溪市第二人民醫院進修醫師）；寧波市第七醫院心內科（沈才杰、孫立勤）