右美托咪啶對單肺通氣時肺內分流及氧合的影響

施忠華 鄭晉偉 陳駿萍 吳國榮

右美托咪啶對單肺通氣時肺內分流及氧合的影響

施忠華 鄭晉偉 陳駿萍 吳國榮

目的 探討右美托咪啶對單肺通氣時肺內分流及氧合的影響。方法 將40例擇期行單肺通氣肺葉切除術的肺癌患者按隨機數字表法分為0．9%氯化鈉溶液組（C組）和右美托咪啶組（D組），各20例，D組靜脈泵注右美托咪啶，負荷劑量0．5μg/kg（4μg/ml），10min內泵完，并按0．3μg/（kg·h）持續泵注至術畢前半小時，C組予等量0．9%氯化鈉溶液。記錄患者一般臨床資料，并分別于雙肺通氣后10min（T1）、單肺通氣后10min（T2）、單肺通氣后60 min（T3）、恢復雙肺通氣后10 min（T4），行血氣分析計算肺內分流率（Qs/Qt）及氧合指數（PaO2/FiO2），并記錄各時間點的呼末七氟醚濃度（ETsev）。結果 兩組患者手術時間、單肺通氣時間及各時間點pH值比較差異均無統計學意義（均P＞0．05）；在T1時，兩組患者Qs/Qt和PaO2/FiO2無統計學差異（P＞0．05）；與T1時相比，兩組患者在T2、T3時Qs/Qt均明顯增加，而PaO2/FiO2均明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0．05）；與C組相比，D組在T2、T3時Qs/Qt明顯降低，而PaO2/FiO2明顯增加，差異均有統計學意義（均P＜0．05）；D組各時間點ETsev較C組均明顯減少，差異有統計學意義（均P＜0．05）。結論 右美托咪啶可以緩解單肺通氣時肺內分流、提高氧合，在一定程度上預防單肺通氣時低氧血癥的發生。

右美托咪啶 七氟醚 單肺通氣 肺內分流

單肺通氣的應用為胸心外科的發展，胸腔鏡手術、各種疑難手術以及微創手術的推廣提供了便利條件。但當單肺通氣時，非通氣肺有血流而無通氣時即出現從右到左的肺內分流，導致動脈PaO2顯著下降，有5%～10%的患者會出現低氧血癥[1]。右美托咪啶是一種新型的腎上腺素α2受體激動劑，具有鎮靜、催眠和鎮痛等作用且不影響呼吸，目前廣泛應用于重癥監護室和圍術期。筆者通過評估右美托咪啶對單肺通氣時肺內分流及氧合的影響，擬探討右美托咪啶應用于單肺通氣時的安全性和有效性，現將結果報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2013-06—12我院擇期需在單肺通氣下行肺葉切除術的肺癌患者40例，男23例，女17例；年齡35～73歲，平均（56±7）歲；ASAⅠ～Ⅱ級。排除標準：術前合并嚴重心血管、肝、腎疾病、中度以上貧血及肺功能檢查第1秒用力呼氣容積/用力肺活量（FEV1/FVC）＜65%者。采用隨機數字表法將患者分為0.9%氯化鈉溶液組（C組）和右美托咪啶組（D組），各20例。本研究經本院醫學倫理委員會批準，并與患者或其家屬簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、BMI、Hb、PaO2、PaCO2、脈搏氧飽和度（SpO2）、FEV1/FVC、手術時間、單肺通氣時間及瑞芬太尼用量比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組患者術前一般資料及術中各項指標的比較

1.2 方法 所有患者均無術前用藥，術前禁食、禁水8h以上，進入手術室后常規監測無創血壓、SpO2、心電圖（ECG）及腦電雙頻譜指數（BIS）。開放靜脈，給予東莨菪堿0.3mg和咪達唑侖2mg后，行橈動脈穿刺、頸內靜脈穿刺并置管。D組靜脈泵注右美托咪啶（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090248，規格：2ml∶200μg），負荷劑量0.5μg/kg（4μg/ml），10min內泵完，并按0.3μg/（kg·h）持續泵注至術畢前半小時；C組予同等劑量0.9%氯化鈉溶液。麻醉誘導：在預處理藥物負荷劑量泵注完畢后，給予舒芬太尼0.4～0.6μg/kg、丙泊酚1.5～2mg/kg、羅庫溴銨0.6～0.8mg/kg。常規雙腔或封堵氣管導管插管，纖維支氣管鏡對位后接麻醉機行機械控制雙肺通氣，呼吸參數：潮氣量8ml/ kg，頻率為12次/min，呼吸比為1∶2，吸入氧濃度（FiO2）：100%。變換體位后，重新纖維支氣管鏡對位，并進行單肺通氣，單肺通氣后不改變通氣設置。麻醉維持：吸入七氟醚1.0%～3.0%，靜脈泵注瑞芬太尼0.1～0.3μg/（kg·min），維持BIS在40～60，術中根據需要追加羅庫溴銨，維持血流動力學穩定，即HR 50～100次/ min，MAP 70～100 mmHg，必要時給予阿托品0.5mg和去氧腎上腺素50μg處理。單肺通氣時，萎陷肺與空氣相通。手術結束前30min停用瑞芬太尼，并加用舒芬太尼10～15μg；手術結束前10min，停用七氟醚。術畢送入麻醉后恢復室觀察。

1.3 血樣采集及肺內分流率測定 分別于雙肺通氣后10min（T1）、單肺通氣后10min（T2）、單肺通氣后60 min（T3）、恢復雙肺通氣后10min（T4）抽取橈動脈、頸內靜脈血1ml，采用I-STAT床邊血氣分析儀（美國Abbott公司）行血氣分析。根據4個時間點監測的血氣分析結果計算肺內分流率（Qs/Qt）=（CcO2-CaO2）/（CcO2-CvO2）×100%；其中，CcO2=Hb×1.34×SaO2+（713-PaCO2/ 0.8）×0.0031；CaO2=Hb×1.34×SaO2+PaO2×0.0031；CvO2= Hb×1.34×SvO2+PvO2×0.0031（CcO2：肺毛細血管血氧含量；CaO2：動脈氧含量；CvO2：混合靜脈氧含量；SaO2：動脈血氧飽和度；Hb：血紅蛋白）。

1.4 觀察指標 記錄兩組患者手術時間、單肺通氣時間及瑞芬太尼用量，各時間點血氣分析指標及呼末七氟醚濃度（ETsev）。

1.5 統計學處理 采用SPSS16.0統計軟件，計量資料以表示，組內比較采用重復測量的方差分析，組間比較采用成組t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。

2 結果

兩組患者各時點pH值比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者在T1時Qs/Qt和PaO2/FiO2無統計學差異（P＞0.05）；與T1時相比，兩組患者在T2、T3時Qs/Qt均明顯增加，而PaO2/FiO2均明顯降低，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；與C組相比，D組在T2、T3時Qs/Qt明顯降低，而PaO2/FiO2明顯增加，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；D組各時點ETsev較C組均明顯減少，差異均有統計學意義（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組患者不同時點pH值、Qs/Qt、PaO2/FiO2及ETsev的比較

3 討論

本研究結果顯示，單肺通氣后兩組患者Qs/Qt明顯增加，而PaO2/FiO2明顯降低，因此在單肺通氣時，如何降低分流，提高氧合是關鍵問題。缺氧性肺血管收縮（HPV）是肺小動脈獨特的生理性反應[2]，使得血流從非通氣肺流向通氣肺，維持充足的氧合，被認為是術中影響分流的最重要因素[3]。缺氧刺激肺泡產生多種血管活性物質及炎癥因子，使肺血管收縮，形成HPV，從而使患側肺血流減少，低氧血癥得以緩解。影響HPV的因素很多，如心排血量、麻醉藥物及血管擴張劑等。吸入性麻醉藥能抑制HPV，增加肺內分流，降低動脈氧分壓，并呈劑量相關性[4-5]。作為血管收縮藥物，α受體激動劑可在單肺通氣時增強HPV、改善氧供[6]。

右美托咪啶屬咪唑類衍生物，是一種高選擇性、高特異性的α2腎上腺素受體激動劑，輔助應用于全身麻醉可起到鎮靜、抗焦慮的作用，且可減少全身麻醉藥物異丙酚、芬太尼及異氟烷等的用量[7]。另外，右美托咪啶可通過α2B受體引起血管平滑肌收縮，而通過中樞α2受體引起血管舒張[8]，由于其復雜的血管作用，對HPV的效應具有不確定性。還有研究證實，K+通道與HPV密切相關[9]。KATP通道在組織缺氧時被激活，使細胞發生超極化，抑制Ca2+內流，引起血管擴張，增加分流，而右美托咪啶可以抑制KATP通道功能[10]。

本研究結果顯示，右美托咪啶組在T2、T3時Qs/Qt明顯降低，而PaO2/FiO2明顯增加，且各時間點ETsev均明顯減少，這可能與七氟醚對HPV呈劑量相關的抑制作用有關[11]，即右美托咪啶可能通過減少七氟醚的用量進而增強單肺通氣時HPV效應。另一方面，右美托咪啶可以激動動脈血管平滑肌上的α2B受體從而引起血管收縮[8]，但該作用持續時間較短，在麻醉維持過程中實際作用可能不大。也有研究證實，右美托咪啶可以增加肺血管阻力和肺平均動脈壓[12]。本研究樣本量有限，可能存在抽樣誤差，且未對缺氧時肺泡產生多種血管活性物質及炎癥因子進行監測，有待更進一步的研究。

綜上所述，右美托咪啶可能通過減少七氟醚的用量，緩解單肺通氣時肺內分流，提高肺的氧合功能，進而減少單肺通氣時低氧血癥的發生，有一定的臨床利用價值。

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Effect of dexmedetomidine combined with sevoflurane on intrapulmonary shunt and oxygenation during one-lung ventilation

Objective To investigate the effect of dexmedetomidine combined with sevoflurane on intrapulmonary shunt and oxygenation during one-lung ventilation(OLV)． Methods Forty patients undergoing OLV during elective thoracic surgery were randomly allocated to two groups:group C(saline,n=20)and group D(dexmedetomidine,n=20)．Arterial blood and central venous blood samples were taken for gas analysis as follows:10 min after two-lung ventilation(T1),10 min(T2)and 60 min(T3)after one-lung ventilation and 10 min after restoration two-lung ventilation (T4),intrapulmonary shunt(Qs/Qt),oxygenation index(PaO2/FiO2)and end-tidal sevoflurane concentration(ETsev)were calculated．Results There was no significant difference in operative time,OLV time and PH values at different time points(P＜0．05)between groups C and D．Qs/Qt and PaO2/FiO2at T1showed no significant difference between two groups．Compared to T1,in both groups Qs/Qt at T2,T3increased significantly,while PaO2/FiO2decreased．Compared with group C,Qs/Qt in group D at T2,T3was significantly decreased,while PaO2/FiO2increased(P＜0．05)．ETsev at T1～T4in group D was lower than that in group C(P＜0．05)．Conclusion Dexmedetomidine infusion decreases intrapulmonary shunt and improve oxygenation,and it may prevent the hyoxemia during OLV in thoracic surgery．

Dexmedetomidine Sevoflurane One-lung ventilation Intrapulmonary shunt

2014-07-09）

（本文編輯：嚴瑋雯）

寧波市科技局自然基金項目（2012A610228）作者單位：315010 寧波市第二醫院麻醉科

陳駿萍，E-mail：13858222873@163.com