藥物性胰腺炎診治與防范

王淑君 錢家鳴

●述 評

藥物性胰腺炎診治與防范

王淑君 錢家鳴

隨著處方藥物的廣泛使用，藥物不良反應發生率也逐漸增加。藥物性胰腺炎（DIP）是藥源性消化系統疾病之一，尚未引起我國臨床醫師的普遍關注。本文重點講述DIP的診治及預防，以期提高醫師對DIP的警惕。

1 流行現狀

藥物不良反應（ADR）是指正常劑量藥物用于預防、診治疾病或調節生理機能時出現有害或與用藥目的無關的反應。由于藥物廣泛應用于診治疾病，ADR發生率也不斷升高。

流行病學研究顯示，因ADR住院患者占總住院率6.7%，嚴重ADR病死率0.32%，在美國常見死亡原因排第6位，然而約一半ADR是可以避免的。ADR延長患者住院時間，增加了經濟資源浪費。

肝臟是藥物代謝的主要器官，常見因ADR引起器質性疾病（藥源性疾病）是藥物性肝損傷（DILI），可分為中毒性肝損害和變態反應性肝損害，而消化科另一種藥源性疾病——DIP目前報道較少，國外文獻報道其發病率0.3%～5.3%，約占急性胰腺炎（AP）發病原因的2%。

2 引起DIP的藥物

1968年至1993年期間，世界衛生組織（WHO）列舉了500余種藥物可引起DIP發作，其中常見可引起DIP的藥物見右表。

此外，兒童、老年人、女性、進展期人類免疫缺陷病毒（HIV）感染、炎癥性腸病（IBD）患者、免疫抑制劑治療及復合用藥患者是DIP高危患病人群，其中克羅恩病（CD）和潰瘍性結腸炎（UC）患者AP發生率分別為正常人的4.3倍和2.1倍。

3 診斷

DIP臨床表現并不特異，且無特異的分子生物學標志物及影像學改變，因此診斷較困難。

與診斷DILI流程相似，診斷DIP首先滿足AP診斷標準，即符合以下3項中的2項：（1）上腹痛符合AP腹痛的特點；（2）血清淀粉酶或脂肪酶大于正常上限的3倍；（3）CT、磁共振成像（MRI）或B超檢查顯示胰腺炎特征性改變。其次，仔細分析病史，排除常見病因如大量飲酒、膽石癥、高脂血癥等，可能病因如自身免疫性胰腺炎、胰腺癌、腹部外傷、手術史。再次，排除以上病因后，考慮特發性胰腺炎的患者要仔細詢問患者用藥史，尤其是最近加用的藥物，包括非處方藥物和中草藥。如考慮患者服用任何引起胰腺炎的藥物，病情許可情況下，暫停服用；如不能停用，優先選擇其他類別的藥物代替，否則選擇同類別的其他藥物。停服可疑藥物后如癥狀緩解，診斷DIP較合理。

表 通常與AP相關藥物

4 治療

IBD患者中，胰腺炎發生率在15%～63%。對IBD伴腸外表現患者，還應警惕DIP。治療IBD藥物，如硫唑嘌呤、6-巰基嘌呤以及5-氨基水楊酸都是明確可引起DIP的藥物，但IBD患者發生DIP多為輕度，停用相關藥物并支持治療之后癥狀減輕。

有學者等認為，1BD患者如發生AP，應停用所有藥物，尋找引起胰腺炎的病因，禁食并采用全腸外營養支持治療；當患者胰腺炎癥狀緩解且排除其他常見病因后，復合用藥患者（如聯合用5-氨基水楊酸和硫唑嘌呤），有必要接受單藥小劑量激發試驗明確哪種藥物與胰腺炎相關。盡管在倫理方面，存在可能引起重癥胰腺炎的不良反應，但其認為，如條件許可，在患者用藥方案決策上，激發試驗的收益超過ADR風險。單藥低劑量激發試驗后，密切監視患者癥狀、檢測激發試驗后6h淀粉酶和脂肪酶水平及胰腺炎癥狀出現時間。

明確引起DIP的藥物后，再次使用該藥物須謹慎，僅在收益大于風險，且經患者同意后使用。如再次使用藥物后胰腺炎再發，則該藥物即為明確引起胰腺炎的藥物，應停用。后續治療措施與胰腺炎診治指南相同。此外，告之患者導致胰腺炎的相關藥物，避免再次使用，以降低再發DIP的風險。

需要注意的是，一些治療AP的藥物也可能引起DIP。如脂源性胰腺炎患者，應接受他汀類藥物治療，但他汀類藥物可引起AP。辛格（Singh）等認為，盡管他汀可引起AP，但多發生于長期使用他汀藥物的患者，發生率低且多為輕度胰腺炎，停藥后緩解。然而也有薈萃（Meta）分析表明，在血脂水平輕度升高患者，他汀治療可降低胰腺炎風險。因而，這種情況下，臨床醫師須根據當時患者病情做決定，去除其他引起胰腺炎的病因。

5 防范策略

DIP多為特異質反應所致，因而對DIP的預防較為困難。有文獻報道，盡管很多藥物可引起DIP，DIP仍然屬于少見原因，并不推薦一過性高淀粉酶血癥的無癥狀患者常規接受胰酶檢測和停用可疑藥物。

DIP預防主要在于識別明確引起DIP的藥物（表），警惕發生DIP的高危人群，尤其是復合用藥及免疫力低下患者，IBD患者也是DIP的高危患者。在這些高危人群中應盡可能避免使用引起DIP的藥物，如必須使用，考慮換用不同類別或同類別的不同藥物。激發試驗需慎重使用，僅在患者病情需要，且無其他可選擇藥物時，或者試驗的收益明顯大于風險時，在充分告知患者風險并簽署知情同意書后方可實行。

目前我國臨床醫生對DIP認識相對不足，國內的DIP病例報道很少。因此，我們應提高對DIP的認識、警惕相關藥物、發現DIP后及時報告相關藥物，以免DIP再發。

（本文轉載自《中國醫學論壇報》2014年9月11日第40卷34期總第1419期D2版）

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