無永久異物存留的腹腔鏡膽囊聯合闌尾切除術

陳玉秀 楊昌平 曹金林 孫雪鋒 郭海鷹

無永久異物存留的腹腔鏡膽囊聯合闌尾切除術

陳玉秀 楊昌平 曹金林 孫雪鋒 郭海鷹

目的 探討簡化的腹腔鏡膽囊切除聯合腹腔鏡闌尾切除手術的可行性和安全性，以及達到術后遠期腹腔不留異物的目的。方法對87例患者施行腹腔鏡膽囊聯合闌尾切除術。手術時采用全麻，不留置胃管、導尿管。采用4（3+1）孔法，僅以單極電凝膽囊和闌尾動脈，膽囊管及闌尾殘端各置1枚可吸收Tyco夾夾閉，或闌尾殘端用可吸收普迪恩線“圈套器”套扎。結果81例患者手術順利完成，6例因嚴重粘連、癌變、穿孔等并發(fā)癥而中轉開腹手術。無感染、出血和膽道損傷等并發(fā)癥。手術時間40～80min（中轉開腹除外），平均住院4d。結論只要手術操作者腹腔鏡手術技能熟練并嚴格掌握聯合手術原則和適應證，利用電凝和可吸收夾或圈套器處理血管、膽囊管及闌尾殘端，腹腔鏡下聯合切除膽囊和闌尾是可行且安全的，并因棄用鈦夾而達到術后腹腔不留永久性異物的效果。

無永久異物 電凝血管 腹腔鏡手術 膽囊切除術 闌尾切除術

目前，腹腔鏡膽囊切除術（LC）已廣泛開展，腹腔鏡闌尾切除術（LA）開展欠普及，兩者聯合手術只見零星報道。不用結扎、鈦夾或超聲刀，僅以單極電凝膽囊動脈[1]和闌尾動脈，膽囊管和闌尾殘端只分別夾置1枚可吸收Tyco夾或以圈套器（0.18cm普迪恩線）套扎，尚少見報道。我們自2006-12—2013-06共開展此類手術87例，術后3個月Tyco夾或圈套器被完全吸收，達到了腹腔鏡下聯合切除膽囊和闌尾且腹腔不留永久性異物的目的，效果滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 87例患者中，男41例，女46例，年齡16～69歲，平均42歲；慢性結石性膽囊炎34例，急性結石性膽囊炎21例，膽囊息肉29例，無癥狀膽囊結石3例；并存慢性闌尾炎47例，急性闌尾炎33例，預防性闌尾切除7例。膽囊病變史（或間斷病程）17h～19年，闌尾病變史（或間斷病程）6h～26年。

1.2 手術方法 手術時均采用氣管插管靜脈復合麻醉，不插胃管、導尿管（少數患者必要時術后補插導尿管）。常規(guī)臍部戳孔二氧化碳氣體建立氣腹，壓力13～15 mmHg。先以三孔法操作，A孔建于臍下緣，置10mm Trocar，插入腹腔鏡；B孔建于劍突下2～3 cm正中線偏右，置10mm Tracer，帶直徑5mm轉換器，為主操作孔；C孔建于右側鎖骨中線近臍水平，較單純膽囊手術有意向下移位3～5cm，以便切除闌尾。最后建立D孔，位于下腹正中恥骨上3～5cm，為切除闌尾主操作孔（圖1）。

圖1 4（3+1）孔法腹腔鏡手術示意圖

若先行LC，取頭高足低，右側抬高15°體位。認真解剖Calot三角，分離出膽囊動脈后，用分離鉗鉗夾膽囊動脈，并單極電凝點擊2～3次，電凝膽囊動脈長度約10mm，于電凝段遠側剪斷膽囊動脈，然后再提起其近側殘端電凝1次。未使用任何其他鉗夾器材及超聲刀。再從膽囊頸至膽總管之間分離膽囊管，距膽總管約3～5mm處置可吸收Tyco夾1枚，并距此處約10mm膽囊側置金屬鈦夾1枚（目的是切斷膽囊管后防止膽汁溢出），靠近鈦夾側剪斷膽囊管，游離膽囊后，鈦夾隨膽囊一并自臍孔（A孔）取出體外。也可將膽囊留置肝臟膈面最后與闌尾一并取出。

然后改為頭低足高位，仍將右側軀體抬高，腹腔鏡調轉向右下腹探查回盲部。如無手術禁忌，于下腹正中與恥骨聯合上3橫指交叉點處加戳D孔，置10mm Tracer附加直徑5mm轉換器，置入無損傷抓鉗，利用C孔、D孔兩孔操作（B孔堵塞棄用），找到闌尾后提起，D孔置入分離鉗，分離粘連，細致游離闌尾系膜，闌尾動脈予電凝止血即可（同膽囊動脈處理）。于闌尾根部置1枚可吸收Tyco夾；或用圈套器（0.18cm普迪恩線）套扎1～2次，套扎牢靠后將闌尾自套扎線或Tyco夾遠側0.3cm處剪斷，殘端予短暫電凝處理，不做荷包。將闌尾從D孔取出（也可將闌尾、膽囊一并自B孔取出）。必要時沖洗后置引流管自戳孔引出，釋放氣腹，拔出操作器械，縫合或僅用創(chuàng)可貼粘合各戳孔，術畢。術后予腹腔鏡手術常規(guī)處理。

2 結果

87例患者中81例順利完成腹腔鏡膽囊、闌尾聯合切除術，手術時間40～80min，平均（60±20）min；另6例因Calot三角區(qū)嚴重粘連、膽囊癌變、膽囊或闌尾穿孔等并發(fā)癥而中轉開腹手術，手術亦順利完成。無感染、出血和膽道損傷等并發(fā)癥及死亡病例。腹腔鏡手術后僅12例因創(chuàng)口疼痛而使用了止痛藥物?；颊哂谑中g后8h或次日即下床活動，8～24h開始進食，術后3～5d出院，術后平均住院4d。

3 討論

隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術越來越受到患者的青睞。人群中2種以上疾病同時存在很常見，Galimov等[2]報道，在1 152例LC手術中發(fā)現伴有腹部其他病灶者達13.82%。大多數患者希望能以最小的代價解決更多的疾苦。因而同學科聯合甚至跨學科聯合手術將成為必然。同時存在膽囊與闌尾病變時，傳統(tǒng)的開腹手術由于膽囊與闌尾距離較遠，不能同時聯合切除，即使有要求也需在腹壁上延長切口或分次手術。但延長切口手術操作者往往不愿冒此風險，而分次手術會給患者增添痛苦和經濟負擔[3]。我們采用腹腔鏡下聯合切除膽囊和闌尾，術中電凝處理膽囊動脈和闌尾動脈，膽囊管及闌尾根部僅各用1枚可吸收Tyco夾夾閉（闌尾殘端也可用能被吸收的圈套器套扎）。結果81例患者聯合手術獲得成功，僅6例患者因粘連嚴重、癌變、穿孔等并發(fā)癥，在完成了1個器官手術后中轉開腹，取得了滿意的效果。聯合手術的優(yōu)點為：（1）患者創(chuàng)傷更小、痛苦更輕、累計住院時間更少，減輕了精神壓力和經濟負擔[4]；（2）手術便捷，患者出血少、感染率和術后腸粘連發(fā)生率低[5-6]，術后胃腸功能恢復快；（3）可避免重復檢查和麻醉。（4）同時也提高了醫(yī)院的醫(yī)療工作效率。

我們近期所作的體外測試和動物實驗表明，鈦夾可承受被夾物體（膽管）作用向外的張力為0.9kg，抗平行方向滑脫力量為0.5kg，而Tyco夾則為＞3.5kg和＞2.5kg（論文待發(fā)表），因此夾閉牢固。Tyco夾外層由聚甘醇酸（DEXON）構成，內層由聚甘醇碳酸（MAXON）構成，動物實驗證明在體內60～90d即可被吸收。因此術后3個月左右Tyco夾基本被分解吸收，體內已無異物存留。

我們通過臨床實踐體會到，腹腔鏡膽囊、闌尾聯合切除術是便捷、安全、可行的。只要遵循下述原則，便可順利開展此項手術，并提高手術成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生：（1）患者或其家屬必須有聯合手術的意愿（待聯合手術成為常規(guī)治療方法時，可去除此項），或在醫(yī)生的提示下堅決同意聯合手術。（2）術前要充分做好各項檢查，診斷準確，對患者全身情況、有無解剖變異、重要器官的功能與耐受情況作出正確的評估。（3）術者要有嫻熟的腹腔鏡手術操作技能；（4）嚴格掌握各自的手術適應證，選擇好顧及聯合手術的穿剌部位。

聯合手術的適應證：（1）急、慢性結石性膽囊炎并存有慢性闌尾炎；（2）急、慢性闌尾炎，伴有膽囊息肉或慢性結石性膽囊炎；（3）急、慢性闌尾炎并存有或無癥狀的膽囊結石；（4）膽囊良性隆起性病變（膽囊息肉、乳頭狀腺瘤、腺肌癥）和要求預防性闌尾切除者。聯合手術的禁忌證：（1）曾經有腹部手術史者，懷疑腹腔內有廣泛粘連者；（2）膽囊或闌尾疑有惡性病變者；（3）膽囊結石并發(fā)梗阻性黃疸或膽石性胰腺炎者；（4）膽囊或闌尾炎癥超過72h并伴有周圍炎、周圍膿腫或合并有彌漫性腹膜炎；（5）有其他凝血功能障礙及心肺功能異常不宜腹腔鏡手術者；（6）Mirizzi綜合征或妊娠期膽囊結石。屬上述情況的患者均不宜選擇聯合腹腔鏡手術[7]，不能一味無原則地去追求聯合手術的效果而造成難以處理的并發(fā)癥。正因為我們嚴格掌握手術適應證和禁忌證，并具有嫻熟的腹腔鏡手術技術，本組87例患者中81例順利完成了腹腔鏡膽囊、闌尾聯合切除術，另6例不宜行聯合腹腔鏡手術的患者也在術中及時中轉開腹手術，均未發(fā)生與手術直接相關的并發(fā)癥，順利治愈出院。

我們在行腹腔鏡膽囊闌尾聯合手術時，手術順序的選擇按照下述原則：（1）先無菌后有菌。某一臟器炎癥急性發(fā)作往往是此次就醫(yī)的主要疾病，若為急性闌尾炎則先做膽囊手術；若為急性膽囊炎者則先做闌尾手術。這樣可減少炎癥擴散的機會。（2）先難后易。兩個臟器都是慢性炎癥或急性炎癥，筆者則習慣先做操作難度相對較大的手術，以相對充沛的精力去攻堅克難，使余下的手術更為容易。但這也可根據術者的心態(tài)靈活決定。（3）術中根據具體情況及時調整手術順序或方法。進腹后首先探查膽囊與闌尾，如果發(fā)現膽囊呈陶瓷狀疑有癌變、膽囊Mirizzi綜合征，闌尾難以尋找、異位或根部壞疽、穿孔，以及發(fā)生活動性出血，則應果斷中轉開腹處理或只做一種手術再中轉開腹。本組患者中有1例探查后發(fā)現膽囊結石合并癌變；3例闌尾根部壞疽無法施夾，2例闌尾后位且嚴重粘連無法分離，均改為開腹手術而得到妥善處理。腹腔鏡手術在處理血管或其他管道殘端時方法多樣，根據采用時間的先后有鈦夾、腹腔內外絲線打結、Hem-olok夾、生物夾、圈套器、超聲刀、電凝等，但電凝常規(guī)只應用于直徑3mm以下的小血管。我們在實踐中體會到，對直徑3～4mm的動靜脈進行電凝也是安全有效的[8-9]，近年國外也有類似報道[10]。鈦夾在影像學檢查時會產生偽影，對鄰近肝組織的細胞有刺激作用[11]；且其U形結構不易緊箍組織，易發(fā)生松脫、切割、移動而導致漏膽或出血。腹腔內、外絲線打結費時費力。Hem-o-lok夾為不可吸收的多聚合物材料的塑料夾，可造成腔內異物永久性存留，同時夾子根部也有對組織切割的不良反應。超聲刀處理血管不留異物，效果較好，但膽囊管及闌尾根部仍需用夾子閉合[12]，而且其價格昂貴，在基層醫(yī)院難以推廣。若在腹腔鏡膽囊、闌尾聯合手術中采取電凝膽囊與闌尾動脈，膽囊管和闌尾殘端分別放置1枚可吸收Tyco夾或圈套器夾閉，既可減少手術耗材，節(jié)省醫(yī)療費用，又可達到手術后腹腔內無永久性異物遺留的目的，值得在臨床上推廣應用。

[1]李朝暉,楊昌平,郭海鷹,等．腹腔鏡下單純電凝膽囊動脈行膽囊切除120例分析[J]．腹腔鏡外科雜志,2007,12(2):165-166．

[2]Galimov O V,Nurtdinov M A,Senderovich E I,et al．Associated laparoscopic interventions for gallstones[J]．Vestn Khir Im II Grek, 2002,161(1):82-86．

[3]張立陽,盧紅梅,張思源．腹腔鏡聯合手術[J]．腹腔鏡外科雜志,2006,11 (1):20-21．

[4]傅翼東,朱家平,趙華．腹腔鏡下膽囊、闌尾聯合切除術在本院的臨床應用[J]．中外醫(yī)學研究,2011,9(24):148．

[5]張寅剛,孫冰強．腹腔鏡下膽囊合并闌尾切除32例診治分析[J]．浙江創(chuàng)傷外科,2012,7(1):65-66．

[6]Tittel A,Treutner K H,Titkova S,et al．New adhesion formation after laparoscopic and conventional adhesiolysis:a comparative study in the rabbit[J]．Surg Endose,2001,15(1):44-46．

[7]林雨冬,王明元．三孔法腹腔鏡附帶闌尾切除29例報告[J]．中國內鏡雜志,2002,8(7):41．

[8]楊昌平,李朝暉,郭海鷹．腹腔鏡膽囊切除術中僅放置1枚可吸收生物夾117例分析[J]．人民軍醫(yī),2008,51(2):64．

[9]楊昌平,郭海鷹,劉強,等．無異物腹腔鏡膽囊切除術的研究[J]．中華普外科手術學雜志,2010,4(1):47-49．

[10]Katri K M,Bessa S S,Elnagh G A,et al．Is monopolar electrocautery safe and effective for control of the cystic artery during laparoscopic cholecystectomy[J]?J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2012,22(6):1-4．

[11] 張光永,李波,胡三元．腹腔鏡手術體內留置鈦夾對機體的影響[J]．腹腔鏡外科雜志,2003,8(2):118-120．

[12] 何效東,趙曉雷,崔泉．超聲刀在腹腔鏡膽囊切除術中的應用分析[J]．臨床軍醫(yī)雜志,2012,40(5):1040-1042．

Laparoscopic cholecystectomy combined with appendectomy without using titanium-clips

Objective To evaluate the efficacy and safety of laparoscopic cholecystectomy combined with appendectomy without using titanium-clips．MethodsEighty seven patients underwent laparoscopic cholecystectomy combined with appendectomy under general anesthesia．The cystic and appendix arteries were sealed by monopolar coagulation;cystic duct was occluded with an absorbable clip and appendix stump was occluded with an absorbable clip or absorbable polydioxanone suture．ResultsOperation were successfully completed in all cases except 6,in whom the procedures were converted to open surgery due to severe adhesion,cancer or perforation．No infection,bleeding or bile duct injury occurred．The median operative time was 65min(40～80min),except in cases requiring open surgery．The mean hospital stay was 4 days．ConclusionLaparoscopic cholecystectomy combined appendectomy with electrocoagulation of arteries and occlusion of cystic duct and appendix stump by absorbable clip or absorbable suture is safe and effective method;there are no intraabdominal foreign bodies left．

No permanent foreign bodies Coagulation vascular Laparoscopic surgery Cholecystectomy Appendectomy

2014-03-03）

（本文編輯：沈叔洪）

310004 杭州，解放軍第117醫(yī)院普外科（陳玉秀、楊昌平、曹金林，陳玉秀現在杭州市五云山療養(yǎng)院工作）；解放軍第322醫(yī)院普外科（孫雪鋒、郭海鷹）

楊昌平，E-mail：dtycp2007@163.com