術中溫度管理對老年髖部手術后手術部位感染的影響

張莉敏 杜建龍 沈娟麗 俞鈺賢

術中溫度管理對老年髖部手術后手術部位感染的影響

張莉敏 杜建龍 沈娟麗 俞鈺賢

手術期間由于受到麻醉藥物、手術室環境溫度、輸液、出血等因素影響,患者核心體溫會發生下降，當核心體溫低于36.00℃時即稱為術中低溫[1],有報道術中低溫發生率達50.00%～70.00%[2]，老年患者由于體溫調節能力下降，更易發生術中低溫。國內開胸手術與腸道手術患者術中低溫與手術部位感染（SSI）發生率的相關性已有報道[3-4]，但髖部手術患者SSI與術中低溫的相關性報道仍較少。為探討圍術期低溫與老年髖部手術患者SSI的相關性，筆者于2012—2014年對我院骨科病區擇期行髖部手術的、年齡≥60歲的患者進行研究，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 2012-02—2014-02我院骨科病區擇期髖部手術患者中年齡≥60歲的共270例，其中全髖置換術38例，人工股骨頭置換術103例，股骨大轉子內固定術129例。男142例，女128例，年齡60～92歲，平均(74.3±5.8)歲。納入標準：（1）有手術適應證；（2）無心、肺、肝、腎等重要臟器功能不全；（3）無放療、化療、激素等免疫抑制劑使用；（4）無內分泌、免疫系統、神經系統疾病；（5）ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；（6）手術全部采用腰硬聯合麻醉。將270例手術患者按手術順序先后分為保溫組135例，常溫組135例。本研究經醫院倫理委員會批準，術前均取得患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 監測方法和指標 患者入手術室前1h調節手術室溫度為22.00～24.00℃，所有靜脈輸入液體及術中沖洗液體均于手術前一晚備齊置于手術室內。患者進入手術室后連接邁瑞多功能監護儀持續監測心率、收縮壓、舒張壓、動脈血氧飽和度，建立上肢靜脈通路。麻醉時患者側臥，將一次性測溫探頭經肛門插入8～10cm，持續監測并記錄麻醉時、切皮時、術中30、60min和術畢直腸溫度，觀察有無寒顫發生。患者術前、術后1、3、7d抽血檢測白細胞計數、中性粒細胞比例、C反應蛋白（CRP）、血漿IL-6含量（ELISA法）。

1.2.2 保溫措施 常溫組患者入手術室后常規加蓋薄棉被，術中所輸液體、血液及沖洗液均為室溫，不行加溫處理。保溫組患者在常規護理基礎上，麻醉完成后安置手術體位，上半身加蓋充氣保溫毯（設定溫度40.00℃），加熱一直持續到手術結束。術中自動調節保溫毯溫度和氣流，以保持核心體溫37.00℃左右；所輸液體、血液、沖洗液用恒溫箱加溫至37.00℃。

1.2.3 評價標準 凡在任一監測點出現1次體溫＜36.00℃，判定為出現術中低溫。SSI診斷標準參照衛生部2010年頒布的《外科手術部位感染預防及控制技術指南（試行）》[5]，包括表淺切口感染、深部切口感染、器官腔隙感染，骨科有植入物1年內發生的感染也列入醫院感染范圍。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗以及Fisher精確概率法。

2 結果

2.1 兩組患者手術期間直腸溫度變化比較 見表1。

表1 兩組患者手術期間直腸溫度變化比較（℃）

2.2 兩組患者術中低溫和SSI發生率的比較 保溫組中3例患者體溫＜36.00℃，術中低溫的發生率為2.22%，無SSI發生；常溫組中34例患者體溫＜36.00℃，術中低溫的發生率為25.18%，2例患者發生SSI，發生率為1.48%。兩組術中低溫發生率比較有統計學差異（χ2=30.689，P＜0.01），而兩組SSI發生率無統計學差異（P＞0.05）。

2.3 兩組患者血白細胞數、中性粒細胞比例、CRP、IL-6含量比較 兩組患者術前血白細胞數、中性粒細胞比例、CRP、IL-6的含量均無統計學差異（均P＞0.05）；術后1、 3、7d兩組患者血白細胞數、中性粒細胞比例也無統計學差異（均P＞0.05），但CRP、IL-6含量比較有統計學差異（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者術前、術后血液檢測指標比較

3 討論

3.1 SSI的影響因素分析 SSI常與手術切口清潔程度、ASA麻醉分級、患者機體狀況、手術持續時間等因素有關，最近研究表明術中低溫會使手術部位感染率增加，成為SSI形成的重要危險因子[3-4]。胡文娟等[6]研究顯示＞65歲的老年手術患者中淺低溫的發生率明顯高于＜65歲的患者。低體溫時人體血管發生調節性收縮，間接抑制中性粒細胞非特異性殺傷細菌的能力，從而增加切口感染概率；低體溫還能直接抑制機體免疫功能。CRP是急性時相反應中變化最顯著、最重要的一種蛋白質，常被作為臨床感染和組織損傷等疾病診斷、療效觀察和預后判斷的敏感指標[7]。IL-6是宿主對創傷和炎癥的急性保護性反應的重要介質，機體低溫時，炎癥因子、腫瘤細胞等刺激使其水平增高、活性增強，從而抑制了機體的免疫功能。IL-6含量與組織損傷的程度正相關，是組織損傷的早期和敏感的標記[8]。本研究中患者的手術切口類別均為清潔切口，按衛生部《醫院管理評價指南（2008版）》，三級醫院清潔手術切口感染率≤1.50%。常溫組發生2例SSI，保溫組未發生SSI，兩組比較無統計學差異，但研究顯示術后CRP、IL-6含量保溫組均明顯低于常溫組，兩者有統計學差異，說明低體溫對機體免疫功能的損害大于正常體溫，增加了機體感染的風險。另外，低體溫還將增加氮的丟失，減少傷口愈合必需的膠原蛋白生成而導致感染[9]。

3.2 預防術中低溫的主要措施 （1）加強術中體溫監測：由于體表溫度不能作為衡量的標準，而核心體溫比較穩定。常用的核心體溫監測部位包括鼓膜、肺動脈、食管遠端和鼻咽部，由于鼓膜測溫容易損傷耳道，食管和鼻咽部又存在著患者的耐受性問題，適用于全身麻醉患者，肺動脈溫度監測多用于ICU患者中。研究證明直腸溫度與核心體溫相關性良好[10]，而且本研究中患者麻醉方式為腰硬聯合麻醉，測量直腸溫度操作便捷，故選擇監測直腸溫度代表患者核心體溫。通過術中溫度監測，及早發現低體溫，采取積極的保暖措施，預防低體溫發生。（2）調節室溫：調節手術室溫度保持在22.00℃～24.00℃，但持續≥23.00℃的溫度又會降低大部分手術室人員的工作質量，并使其警覺性降低，不利于安全醫療。故單一提高室溫也有不利的方面。（3）輸入的液體、血液、沖洗液加溫：成人每輸注1 000ml環境溫度下的液體，核心體溫約降低0.25℃，輸注液體越多，體溫下降越明顯[11]。顧超瓊等[12]研究發現術中采用36.00～37.00℃的加溫沖洗液，患者的生命體征與對照組比較有統計學差異。由此可見，液體加溫也能有效預防術中低溫。（4）充氣保溫療法：充氣保溫毯是目前最有效的無創加溫方法[10]，壓力充氣保溫是一種主動加溫方法，在國內很多大醫院已經使用。麻醉實施后，將充氣保溫毯覆蓋在患者的上半身及手臂，設定溫度為40.00℃，對患者進行持續保溫，起到隔離機體和周圍冷環境及經體表主動加熱的雙重作用。本研究中保溫組3例患者低體溫均發生在進入手術室麻醉時，覆蓋保溫毯后患者體溫保持恒定，未發生低體溫。

綜上所述，加強術中的綜合溫度管理，使老年髖部手術患者術中體溫維持在正常水平，能減輕機體的免疫抑制程度，降低術后切口感染的風險，提高圍術期患者安全。

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[4]鄭彩娟．腸道手術圍術期低體溫與手術部位感染關系研究[J]．中華醫院感染學雜志,2013,23(12):2891-2892．

[5]中華人民共和國衛生部．外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行）[Z]．2010-12-14．

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[12]顧超瓊,劉剛,黎曉燕,等．不同溫度沖洗液對微創經皮腎鏡取石術老年病人保溫影響的研究[J]．護士進修雜志,2010,25(2):106-108．

2014-05-04）

（本文編輯：胥昀）

桐鄉市科技計劃項目（20130316）

314500 桐鄉市第一人民醫院手術室（張莉敏、沈娟麗），麻醉科（杜建龍），骨科（俞鈺賢）