骨髓組織印片在漿細胞骨髓瘤形態學診斷中的價值

莫偉明 陸甜甜 楚旭

骨髓組織印片在漿細胞骨髓瘤形態學診斷中的價值

莫偉明 陸甜甜 楚旭

目的 了解骨髓組織印片在漿細胞骨髓瘤診斷中的應用價值。方法收集同步進行骨髓涂片、組織印片和切片檢查的98例漿細胞骨髓瘤，比較骨髓涂片、組織印片和切片在有核細胞量、漿細胞百分比、浸潤度及診斷符合率的差異。結果骨髓組織印片顯示有核細胞量評估性能優于涂片（P＜0．05），而與切片相近（P＞0．05）；骨髓組織印片顯示漿細胞含量高于涂片（P＜0．05）；骨髓組織印片顯示浸潤度優于涂片（P＜0．05），而與切片相近（P＞0．05）；骨髓涂片由于受稀釋或干抽等因素影響符合率僅為83．7%，而骨髓組織印片診斷符合率高達98．9%，骨髓組織印片診斷符合率優于骨髓涂片（P＜0．05）。結論骨髓組織印片兼有涂片和切片的特征；組織印片聯合涂片互補性檢查，對漿細胞骨髓瘤形態學診斷具有明顯優勢。

骨髓組織印片 診斷 漿細胞骨髓瘤 價值

漿細胞骨髓瘤（plasma cell myeloma，PCM）是克隆性增殖的漿細胞以骨髓為主要浸潤的多灶性漿細胞腫瘤，以血清單克隆球蛋白、溶骨性骨質性破壞和貧血為主要特征的一種惡性腫瘤性疾病[1-2]。骨髓涂片、組織印片和切片是其三大基本的細胞學檢查項目[3]。目前，國內外對于PCM的骨髓涂片與切片比較診斷報道較多，但兼有涂片和切片特征的組織印片尚未引起足夠重視，少有組織印片對于PCM診斷價值的報道。近年來，我院采用骨髓組織印片進行細胞形態學觀察，發現其在診斷PCM中具有獨特的參考意義。筆者回顧了98例PCM患者同步檢查的骨髓涂片、組織印片及切片結果，了解骨髓組織印片在漿細胞骨髓瘤診斷中的應用價值，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2006-05—2013-12在我院門診及住院同步進行骨髓涂片、組織印片和切片檢查的PCM患者98例，男48例，女51例，年齡46～87（66.2± 13.3）歲。所有入選標準均符合《血液學診斷及療效標準》[4]診斷標準，并以骨髓切片診斷為金標準。

1.2 方法

1.2.1 骨髓組織印片制備與染色方法 采用國產B65-01型骨髓活檢針以環鉆二步法獲取骨髓組織，將針內骨髓組織置于載玻片上，用兩張玻片面對面輕輕均勻滾動組織（組織即入Bouin固定液固定），組織印片晾干固定后與涂片同步進行Wright-Giemsa染色。

1.2.2 骨髓有核細胞量的評估 采用顯微鏡（日本Olympus公司）鏡下觀察10個視野計算平均有核細胞數法，將有核細胞量劃分為極度減少、明顯減少、輕度減少、正常、輕度增多、明顯增多、極度增多7個等級，相對應有核細胞量均值分別對應為＜5、5～14、15～24、25～50、51～70、71～90、＞90個[5-6]；塑料包埋骨髓切片采用HGF染色，骨髓切片以計點法檢測造血組織百分比來評估有核細胞量，劃分等級同上，對應百分比分別為＜10%、11%～25%、26%～40%、41%～64%、65%～77%、78%～90%、＞90%[7]。以骨髓切片為標準，評估骨髓組織印片顯示有核細胞量的價值。

1.2.3 漿細胞百分比含量的評估 PCM骨髓涂片與組織印片分別于顯微鏡油鏡下分類計數200個有核細胞，并計算漿細胞(包括原幼漿)百分比含量（%），評估骨髓組織印片與涂片在顯示骨髓瘤細胞量中的差異。

1.2.4 PCM細胞浸潤度的評估 依據骨髓活檢切片組織內漿細胞的符合容量百分率（%）不同進行浸潤度分組，組織學上可分3期[7-8]：Ⅰ期 ：骨髓瘤細胞浸潤病變＜20%；Ⅱ期骨髓瘤細胞浸潤病變介于20%～50%；Ⅲ期：骨髓瘤細胞浸潤病變＞50%。以骨髓切片為標準，評估骨髓組織印片在顯示骨髓瘤細胞浸潤度中的價值。

1.2.5 診斷符合率的評估 以骨髓切片診斷為金標準，比較骨髓組織印片與涂片診斷符合率的差異。

1.3 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件。計量資料均以表示，采用配對樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，當1個或多個變量＜5時使用精確概率法。

2 結果

2.1 98例PCM患者骨髓涂片、組織印片和切片有核細胞量增生程度分布比較 見表1。

表1 98例PCM患者骨髓涂片、組織印片和切片有核細胞量增生程度分布比較[例（%）]

由表1可見，在7個有核細胞量分級中組織印片與切片分布差異均無統計學意義（χ2=0.00、0.26、0.36、0.13、0.03、0.11、0.00，均P＞0.05）。組織印片中輕度減少、一般、輕度增多、明顯增多4分級與骨髓涂片的差異均無統計學意義（χ2=1.40、0.84、2.95、3.14，均P＞0.05），但在極度減少、明顯減少、極度增多3分級中與骨髓涂片的差異均有統計學意義（χ2=11.50、9.41、13.92，均P＜0.05）。組織印片與切片在有核細胞量增生程度分級中多達94.9%（93/98）相同，而涂片與切片僅有58.2%（57/98）分級相同。組織印片在評價有核細胞量性能總體上優于涂片，與切片（金標準）接近。

2.2 98例PCM患者骨髓組織印片與骨髓涂片漿細胞量均值的比較 見表2。

表2 98例PCM患者骨髓組織印片與骨髓涂片漿細胞量均值的比較（%）

由表2可見，組織印片顯示漿細胞總量及原始幼稚漿細胞百分比均值含量均高于骨髓涂片，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 98例PCM患者骨髓涂片、組織印片和切片漿細胞浸潤度分析 見表3。

表3 98例PCM患者骨髓涂片、組織印片和切片漿細胞浸潤度分析[例（%）]

由表3可見，以切片診斷為金標準，組織印片Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期骨髓瘤負荷分布與切片比較差異均無統計學差異（χ2=0.25、0.02、0.02，均P＞0.05）。組織印片在Ⅱ期浸潤度組中分布個數稍多于涂片，但差異無統計學意義（χ2=2.05，P＞0.05），但Ⅰ期與Ⅲ期中與骨髓涂片的差異均有統計學意義（χ2=22.89、10.72，均P＜0.05）。

2.4 PCM診斷符合率比較 單一骨髓涂片檢查診斷PCM符合率僅為83.7%（82/98）。組織印片由于受到稀釋或干抽影響比較小，有核細胞量豐富而且漿細胞及其前體幼稚細胞比例較高，符合率高達98.9%（97/98），組織印片診斷PCM符合率高于涂片，差異有統計學意義（χ2=12.46，P＜0.05）。

3 討論

骨髓細胞學檢查是評估各種疾病包括腫瘤和非腫瘤性血液疾病的重要診斷方式，評價骨髓情況有助于臨床確診疾病[9-10]。骨髓涂片檢查具有操作簡單、細胞分布均勻、細胞形態觀察較理想等優點，但由于抽吸涂片取材量少,組織結構致密，骨小梁旁區與中央區域不容易被抽出，且早期病例，骨髓瘤細胞散在分布于造血細胞和脂肪細胞之間，導致有核細胞量假性減少；另一方面骨髓瘤細胞分泌M球蛋白，其較正常有核細胞具有與骨髓基質更強的黏附性，細胞類型越幼稚，黏附力越強，且骨髓纖維化形成也有阻礙細胞被抽吸的作用[1，8]。切片雖然可以彌補涂片檢查的不足，也是公認的金標準[7，11]，但其檢查操作復雜、技術要求高、報告周期長且費用較高。目前，國內骨髓涂片細胞形態學與切片病理學檢查大多屬于不同科室進行檢查，造成兩種方法不能有效地結合，影響了兩者相互疊加的診斷價值。隨著血液學的發展，傳統的涂片形態學檢驗已不能完全適應臨床診斷時效性的需求，而兼有骨髓涂片和切片特征的組織印片可與骨髓涂片同步鏡檢，互補效果好，可提高骨髓細胞形態學診斷水平。

在PCM患者骨髓細胞形態學檢查中，筆者認為骨髓組織印片最實用和最有意義的價值是對有核細胞量的評估。本研究顯示，組織印片在有核細胞量評估意義中基本相同或接近切片，而組織印片有核細胞量評估性能總體上優于骨髓涂片。盧興國等[5]對272例骨髓組織印片的研究表明組織印片靈敏度、特異度、Youden index、陽性預示值和陽性似然比，組織印片優于涂片。龔旭波等[6]認為對于與有核細胞量密切相關或以此為主要依據進行診斷的疾病，如脾功能亢進、AA、PCM等，組織印片的診斷價值優于骨髓涂片。組織印片是將骨髓組織直接在玻片上印制，有大體的組織印跡，干擾因素明顯比骨髓穿刺涂片少，組織印片細胞數量一般要高于骨髓涂片，且有核細胞基本保留了完整的細胞形態結構，基本可以辨認出細胞形態。組織印片有核細胞量增多，即使涂片有核細胞量減少，亦可認為是增生性骨髓象；組織印片有核細胞量偏少而有明顯的造血灶存在時，亦可認為骨髓造血尚可，可指導臨床適當延長PCM患者化療時間。筆者進一步對骨髓涂片與組織印片進行配對研究發現，組織印片漿細胞總量與原始幼稚高于涂片（P＜0.05），組織印片細胞量的增多也會使診斷變得更加明朗和容易。漿細胞總量及原始幼稚漿細胞是形態學診斷PCM的關鍵，不管漿細胞是成熟還是幼稚，當百分比達25%～30%以上可形態學定義為漿細胞惡性克隆形成性腫瘤；如大型的網狀細胞型漿細胞，即使百分比為2.0%，仍然可下結論為漿細胞骨髓瘤[1]。

骨髓漿細胞的浸潤度，即漿細胞替代造血組織的程度[1，7]。浸潤度是PCM診斷、臨床分期及化療方案選擇的重要依據，漿細胞形態與臨床分期與生存顯著相關[12]，因此準確了解骨髓瘤細胞浸潤程度十分重要。筆者對同步檢查的組織印片、涂片與切片顯示浸潤度比較，發現組織印片在漿細胞骨髓瘤浸潤度評估性能接近于切片；組織印片在Ⅰ期與Ⅲ期浸潤度分組中，組織印片與涂片浸潤度比較差異均有統計學意義（均P＜0.05），說明部分Ⅲ期浸潤度PCM患者骨髓涂片假性降低了浸潤度。組織印片與切片處于同一程度浸潤度多達 96例（98.0%），而涂片與切片僅有67例（68.4%），說明組織印片能更真實的反映骨髓瘤細胞浸潤度。龔旭波等[6]通過114例PCM骨髓涂片、組織印片、切片研究發現，組織印片與切片之間腫瘤細胞浸潤方式具有良好的相關性，組織印片骨髓瘤細胞量亦高于涂片。由此可見，僅僅依靠骨髓涂片不能準確評估骨髓瘤細胞的浸潤程度，其原因可能與惡性漿細胞四周病理性網硬蛋白纖維增生，腫瘤細胞及周圍組織產生大量黏附因子有關[1，8]。

骨髓組織印片診斷PCM具有良好的符合率。本資料顯示，組織印片診斷PCM符合率高于涂片（P＜0.05）。Chandra等[3]對565例骨髓切片、組織印片、涂片診斷符合率評價分別為99.2%、83.7%、77.5%，組織印片高于涂片。組織印片不同于一般涂片細胞形態學檢查，而是細胞形態學與組織病例學相互結合的結果，組織印片可以與涂片快速同步檢查，部分彌補骨髓涂片在評估PCM有核細胞量方面的不足及欠缺，且又可大體觀察骨髓瘤細胞的形態，從而提高細胞形態學診斷符合率。

總之，組織印片兼有骨髓涂片和切片的特征，PCM患者組織印片在評價有核細胞量、漿細胞量（包括原幼漿）、浸潤度及診斷符合率各方面均優于骨髓涂片，對主要依據細胞形態學診斷的PCM具有明顯優勢，值得推廣。

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（本文編輯：嚴瑋雯）

“第三屆國際肝膽胰外科及微創外科大會”通知

由浙江省人民醫院和浙江省抗癌協會共同主辦，《中華醫學雜志》、《中華外科雜志》、《中華消化外科雜志》、《中華普通外科雜志》、《中華肝膽外科雜志》、《中國實用外科雜志》、《中國微創外科雜志》、《浙江醫學》（排名不分先后）編輯部共同協辦的第三屆國際肝膽胰外科和微創外科大會將于2014年12月12日至14日在杭州舉行。

本次大會將邀請美國、日本、新加坡、印度、香港、臺灣和中國大陸著名肝膽胰外科專家、學者、院士就肝膽胰外科發展的熱點、難點和發展趨勢進行研討。會議內容：大會學術報告、全國手術視頻總決賽和手術演示。手術演示內容：達芬奇機器人肝膽胰外科手術、腹腔鏡胰十二指腸切除術、肝膽胰腫瘤納米刀治療、復雜肝膽胰外科手術。歡迎廣大外科同道積極投稿和參會。

征文要求：肝膽胰外科、微創外科的基礎和臨床研究。形式：手術視屏（光盤，錄像格式AVI、MPEG）、文字（word）或PPT三種形式。入選優秀論文或視頻將在會上報告。注冊代表獲國家級繼續醫學教育學分5分。

征文截止日期：2014年11月15日。會議聯系人：吳嘉（電話15858256026），張宇華（電話13588033123）。征文電子版發至郵箱：inthbp@163.com或zyhemail@hotmail.com或登陸網站注冊：www.inthbp.com

本刊編輯部

Application of bone marrow biopsy imprints in diagnosis of plasma cell myeloma

Objective To evaluate the application of bone marrow biopsy imprints in diagnosis of plasma cell myeloma．MethodsMarrow smears,bone marrow biopsy imprints and sections of 98 patients with plasma cell myeloma were collected．The amount of nucleated cells,the percentage of malignant cells,degree of invasion and diagnostic accordance rate were compared．ResultsThe amount of nucleated cells in imprints were higher than that of smears(P＜0．05)and close to that of sections (P＞0．05);the percentage of plasma cells in imprints were also higher than that of smears(P＜0．05)．With the results of sections as gold standard,the degree of plasma cell invasion diagnosed by imprints was more accurate than that of smears (P＜0．05), the diagnostic accordance rate of imprint was higher than that of marrow smears(98．9%,83．7%,P＜0．05)．ConclusionBiopsy imprints are complementary to smear and section examinations,the combination of imprints and smears may be of advantage in morphological diagnosis of plasma cell myeloma．

Bone marrow biopsy imprints Diagnosis Plasma cell myeloma Value

2014-02-26）

311202 浙江蕭山醫院檢驗科

莫偉明，E-mail：moweiming@zjxsh.com