不同降壓水平對(duì)高血壓患者眼鼻相關(guān)微創(chuàng)術(shù)后認(rèn)知功能的影響

葉文煉，姜婉娜，金約西

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬眼視光醫(yī)院麻醉科，溫州325000)

眼鼻相關(guān)微創(chuàng)術(shù)因其創(chuàng)傷小、效果好，近年來在臨床上逐漸得到開展。術(shù)中為保證視野清晰，常通過控制性降壓來減少出血［1］。而高血壓患者由于其血管彈性降低以及術(shù)前降壓藥物的應(yīng)用，更不能耐受控制性降壓引起的血壓劇烈波動(dòng)，從而影響其認(rèn)知功能。本研究對(duì)不同降壓水平下高血壓患者術(shù)野清晰度及術(shù)后認(rèn)知功能進(jìn)行了觀察，以期為臨床提供借鑒。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇我院2011年12月至2013年5月?lián)衿谛醒郾窍嚓P(guān)微創(chuàng)手術(shù)(均為雙側(cè)淚囊開窗引流術(shù))的高血壓患者60例，年齡50～70歲，體質(zhì)量45～75 kg。所有患者均經(jīng)過內(nèi)科系統(tǒng)治療，基礎(chǔ)血壓(BP)≤140/90 mm Hg，ASAⅠ-Ⅱ級(jí)，術(shù)前抗高血壓藥物用至麻醉前當(dāng)天。隨機(jī)分為3組，每組20例。3組患者術(shù)前檢查均無明顯心腦血管、肝、腎等靶器官功能損害，無凝血功能障礙，組間患者年齡、性別、體質(zhì)量比較均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。排除:術(shù)前MMSE評(píng)分＜24分;患有中樞神經(jīng)系統(tǒng)或心理疾病，以及服用相關(guān)藥物者;有嚴(yán)重的視力或聽力障礙，文盲，以及無法完成認(rèn)知功能測(cè)試者。

1.2 麻醉和監(jiān)測(cè) 入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖(EKG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、無創(chuàng)血壓(BP)、呼氣末二氧化碳濃度(PetCO2)、雙頻腦電指數(shù)監(jiān)測(cè)(BIS)。丙泊酚血漿靶控濃度為 3.0 ～3.5 μg/mL，瑞芬太尼血漿靶控濃度為 3.5 ～4.0 μg/L，維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg麻醉誘導(dǎo)，氣管插管后機(jī)械控制呼吸，并予以導(dǎo)尿。根據(jù)PetCO235～45 mm Hg調(diào)整呼吸頻率和潮氣量。術(shù)中吸入七氟醚2%～3%復(fù)合異丙酚、瑞芬太尼靶控輸注，維持BIS值40～50。

1.3 降壓方法 3組均以微量泵輸注硝酸甘油和艾司洛爾，根據(jù)血壓調(diào)整輸注速度，使3組患者的MAP分別維持在50～60 mm Hg、60 ～70 mm Hg、70～80 mm Hg。待手術(shù)主要步驟完成后，停用硝酸甘油和艾司洛爾。術(shù)中根據(jù)出血量和尿量適當(dāng)輸血補(bǔ)液，以維持體液出入平衡。

1.4 觀察指標(biāo) 分別記錄3組患者的手術(shù)時(shí)間，并進(jìn)行Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分［2］。而認(rèn)知功能的測(cè)試采用MMSE檢測(cè)法，分別于術(shù)前1 d，術(shù)后1 d、3 d、5 d觀察患者精神狀態(tài)。從定向力、回憶、語(yǔ)言和記憶力等方面進(jìn)行評(píng)估［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)用SPSS16.0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析。

2 結(jié)果

三組患者的手術(shù)時(shí)間、Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分比較見表1。術(shù)后第1天三組患者的MMSE評(píng)分與術(shù)前基礎(chǔ)值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，并且C組較 A、B兩組也呈現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)(P＜0.05)，而術(shù)后第3、5 天逐漸恢復(fù)(P ＞0.05)，見表2。

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間、Fromme評(píng)分比較(±s)

注:與 A組比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)Fromme評(píng)分(分)A 20 77.8 ±10.2 3.05 ±0.76 B 20 65.2 ±10.6a 2.05 ±0.51a C 20 59.0 ±8.2a 1.75 ±0.55a

表2 三組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較(±s，分)

表2 三組患者M(jìn)MSE評(píng)分比較(±s，分)

注:與術(shù)前1 d比較，aP＜0.05;與 C 組相比，bP＜0.05

組別 例數(shù) 術(shù)前1d 術(shù)后1d 術(shù)后3d 術(shù)后5d A 20 28.3 ±0.8 26.6 ±1.5ab 27.6 ±1.1 28.4 ±0.9 B 20 28.6 ±0.9 26.1 ±1.4ab27.2 ±1.1 28.6 ±1.0 C 20 28.5 ±0.9 24.8 ±1.7a 27.0 ±1.7 28.2 ±1.2

3 討論

眼鼻相關(guān)微創(chuàng)外科術(shù)中配合使用控制性降壓是非常有必要的，同時(shí)也是保證手術(shù)順利進(jìn)行和避免或減少并發(fā)癥的一個(gè)重要舉措［4-5］，控制性降壓最大的顧慮之一是腦血液供應(yīng)不足和腦缺氧所造成的危害。當(dāng)血壓低于腦的自主調(diào)節(jié)范圍時(shí)，會(huì)發(fā)生腦灌注減少，大腦皮層血流量降低，可致腦功能抑制，使皮層對(duì)信息的認(rèn)識(shí)、加工、整合等過程發(fā)生障礙，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)反應(yīng)和處理能力降低即認(rèn)知功能的下降。Roman［6］認(rèn)為低血壓和低灌注會(huì)導(dǎo)致海馬、前腦室白質(zhì)及基地神經(jīng)節(jié)損害，是發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙的主要原因之一。以往研究認(rèn)為常溫控制性降壓的MAP最低安全界限為 50～55 mm Hg［7］，在麻醉中由于麻藥有降低腦代謝率和腦保護(hù)的作用，安全低限可能會(huì)更低［8］。但由于高血壓患者耐受劇烈血壓下降的能力相對(duì)較差，血壓過低更可能導(dǎo)致腦等重要臟器血流減少而影響其功能。

在本研究中，采用硝酸甘油復(fù)合艾司洛爾進(jìn)行控制性降壓，因?yàn)樵S多相關(guān)研究表明術(shù)中兩者復(fù)合實(shí)施控制性降壓，降壓平穩(wěn)的同時(shí)心肌氧耗也明顯減少，尤其適用于高血壓患者［9-10］。本研究結(jié)果顯示，A組與B、C兩組在Fromme術(shù)野質(zhì)量評(píng)分和手術(shù)時(shí)間方面都存在著差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明硝酸甘油聯(lián)合艾司洛爾控制性降壓麻醉可以有效減少手術(shù)出血量，使手術(shù)視野清晰，縮短手術(shù)時(shí)間［11］。而B組比較C組，有術(shù)野出血增多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的趨勢(shì)，可對(duì)手術(shù)操作影響不大。而此前有研究顯示術(shù)中MAP降低會(huì)增加術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，特別是在高血壓患者中［12］。而本試驗(yàn)的MMSE評(píng)分結(jié)果也可在一定程度上證明這一點(diǎn)，A、B、C三組術(shù)后第1天的評(píng)分較術(shù)前基礎(chǔ)值均有下降，C組與A、B兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。推測(cè)其原因，可能是控制性降壓引起術(shù)中低血壓，導(dǎo)致腦供血不足，能引起能量代謝障礙、葡萄糖利用減少、蛋白質(zhì)合成異常、神經(jīng)遞質(zhì)改變、膽堿能受體缺失、腦白質(zhì)損害和神經(jīng)元缺陷等［13-14］。三組術(shù)后第3天的MMSE評(píng)分基本恢復(fù)，提示大多數(shù)POCD是一過性認(rèn)知功能減低，短期內(nèi)認(rèn)知功能會(huì)逐漸恢復(fù)到術(shù)前水平［15］，是一種可逆性、功能性腦血管障礙，腦部多不遺留器質(zhì)性改變，在本研究條件下可能與術(shù)前嚴(yán)格篩選病例，控制性降壓幅度適中，降壓時(shí)間不長(zhǎng)有關(guān)。

綜上所述，控制性降壓影響高血壓患者術(shù)后認(rèn)知功能以近期為主，且與降壓程度相關(guān)，同時(shí)考慮到手術(shù)操作，MAP應(yīng)控制在60～70 mm Hg為宜。

［1］ 金約西，吳文燦，姜艾芬，等.不同降壓水平對(duì)高血壓老年患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)的影響［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2011，17(9):917-920.

［2］ 李紀(jì)輝，黃一丹.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)出血量的分析［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18(19):68-69.

［3］ 莊心良，曾因明，陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學(xué)［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:2245-2247.

［4］ Meara JG，Smith EM，Harshbarger RJ，et al.Blood-conservation techniques in craniofacial surgery［J］.Ann Plast Surg，2005，54(5):525-529.

［5］ 張蕊.鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及防治對(duì)策［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2012，23(7):65-67.

［6］ Roman GC.Brain hypoperfusion:a critical factor in vascular dementia［J］.Neurol Res，2004，26(5):454-458.

［7］ 王宗峰，張志莉，李建東，等.控制性降壓對(duì)鼻內(nèi)鏡手術(shù)視野及腦血流變化的影響［J］.山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào)，2008，22(3):239-241.

［8］ 邵曉梅，方劍喬.控制性降壓的腦保護(hù)機(jī)制研究進(jìn)展［J］.四川醫(yī)學(xué)，2010，31(2):256-258.

［9］ 徐麗雙.艾司洛爾復(fù)合硝酸甘油控制性降壓在高血壓病人手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中華高血壓雜志，2007，11(15):951-952.

［10］張繼如，張焰，朱小蓮.七氟烷控制性降壓在高血壓患者鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)的探討［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2011，19(40):1918-1920.

［11］沈繼紅.艾司洛爾復(fù)合硝酸甘油控制性降壓在鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)，2012，19(3):286-287.

［12］ Yocum GT，Gaudet JG，Teverbaugh LA，et al.Neurocognitive performance in hypertensive patients after spine surgery［J］.Anesthesio1ogy，2009，110(2):254-261.

［13］段彬，蔡宏偉，陽(yáng)文杰.控制性降壓下失血對(duì)大鼠海馬CA1區(qū)細(xì)胞凋亡的影響［J］.中南大學(xué)學(xué)報(bào):醫(yī)學(xué)版，2010，35(1):63-69.

［14］周代偉，劉瑛，肖曉山.不同控制降壓水平對(duì)兔腦海馬CA1區(qū)神經(jīng)元超微結(jié)構(gòu)的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2011，32(11):1408-1411.

［15］徐桂萍，郭強(qiáng)，伍湘伊，等.瑞芬太尼與芬太尼對(duì)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2012，28(2):131-133.