完善中國醫療機構分類管理制度探討

曹艷林，田勇泉，鄭雪倩

(1.中南大學 公共衛生學院，湖南 長沙 410078；2.中國醫學科學院 醫學信息研究所，北京 100020;3.中國醫院協會，北京 100034)

短篇綜述

完善中國醫療機構分類管理制度探討

曹艷林1,2，田勇泉1*，鄭雪倩3

(1.中南大學 公共衛生學院，湖南 長沙 410078；2.中國醫學科學院 醫學信息研究所，北京 100020;3.中國醫院協會，北京 100034)

目前中國將醫療機構分為非營利性和營利性兩類,這種簡單的醫療機構二分法分類未能科學界定不同類型醫療機構的邊界和權責，不利于醫療服務體系的優化和系統效率的提升，論文提出“三類四種”的醫療機構分類制度。

醫療機構;分類

醫療機構分類管理是關系到醫療資源合理配置、醫療服務體系結構優化和系統效率提升的重要問題。中國現行的醫療機構分類管理制度簡單的將醫療機構分為營利性和非營利性兩大類，不能滿足公立醫院改革和社會資本舉辦醫療機構對法制、政策環境的需求，有必要進一步完善。

1 中國醫療機構分類管理發展情況及存在的問題

1.1 中國醫療機構分類管理歷史及現狀

1949年前,中國提供醫療服務的機構有政府辦舉辦的醫療機構、教會辦的醫療機構和私人診所3種[1]。1949年以后,中國實行多種所有制并存的經濟政策，一方面,解放前遺留下來的各種資本主義形式的大醫院逐漸被收歸國有,另一方面,國家允許個體開業醫生和個體開業診所繼續存在和發展[2]。1966年9月，根據國家政策，各類診所停業或轉為集體所有,非公有醫療機構不再存在。1966至2000年期間，中國政府先后出臺了放開個體開業行醫、鼓勵社會辦醫、允許在職醫務人員業余服務等政策，醫療機構又分為全民、集體、私營、中外合資合作和其他等5種。2000年2月國務院辦公廳轉發國務院體改辦等八部門《關于城鎮醫藥衛生體制改革的指導意見》，提出建立新的醫療機構分類管理制度,將醫療機構分為非營利性和營利性兩類進行管理，該分類管理制度一直沿用至今。

1.2 中國醫療機構分類管理存在的問題

醫療機構分類管理是城鎮醫藥衛生體制改革的一項重大決策。以營利性和非營利性對醫療機構進行分類，并實現分類管理，相對于計劃經濟時代，對所有醫療機構都按照公立醫療機構標準進行管理而言，無疑是巨大的進步，此后,非公有醫療機構也的確得到了迅速發展。但醫療機構分類管理的政策實施并沒有達到預期目標，或者說政策目標沒有完全實現[3]。甚至有學者認為中國的醫療分類管理改革不怎么成功，至少開局不算太好[4]。目前非公立醫療機構在一定程度上仍存在著散、小、亂等問題。截至2011年年底，全國社會辦醫機構床位數、診療人次和出院人數占全國總數的比例均較低，分別為9.7%、9.1%和9.75%，離《衛生事業發展“十二五”規劃》提出的到2015年，非公立醫療機構床位數和服務量均達到醫療機構總數的20%左右目標尚有較大差距。究其原因，中國的醫療機構分類管理制度還有待進一步完善。

2 部分國家醫療機構分類管理情況介紹

近30年來，在美國、德國、英國以及一些亞洲國家和地區掀起了一場以醫院產權制度改革為主要內容的世界性的民營性改革浪潮[5]，引入社會資本舉辦醫療機構成為推動公立醫院改革的重要工具，并且取得了很好的效果[6]。究其原因，科學、合理、合適的醫療機構分類管理制度是推動這撥改革浪潮的重要原因之一。

2.1 美國醫療機構分類管理情況

醫院是美國衛生產業的主要組成部分，按照所有權不同，可分為聯邦政府醫院和非聯邦政府醫院。社區醫院作為非聯邦政府醫院的主體，包括民營非營利性醫院、民營營利性醫院和地方政府醫院3種類型。20世紀70年代，由于世界經濟危機的沖擊，美國聯邦和財政已無力支持衛生事業，借債成為了公立醫院的主要籌資方式，由此為私立醫院的發展提供了機會。到了70年代末，大量的權益性資本涌向衛生服務領域，股份制醫院開始并迅速發展起來，并最終成為美國醫院所有制形式的主流[7]。根據美國醫院協會2010年發布數據顯示，2009年全美共有5 795所醫院，床位944 277張，其中，民營非營利性醫院2 918所，床位556 406張，分別占到全國的50.4%和58.9%；民營營利性醫院998所，床位122 071張，占全國總數的比例分別為17.2%和21.9%。

2.2 德國醫療機構分類管理情況

德國的醫院按所有制不同，可分為3種類型，即公立醫院、私立非營利性醫院和私立營利性醫院。公立醫院由政府投資舉辦并接受政府直接管理或由大學代管；非營利性醫院通常由教會或慈善機構舉辦和管理；營利性醫院由政府投資興建，然后委托給私人機構經營[8]。2003年德國公立、私立非營利性和私立營利性醫療機構床位數分別為53.7%、36.3%和10%[9]。

2.3 日本醫療機構分類管理情況

日本的醫院是指擁有20及20張以上床位的衛生機構。日本是小數對醫療進行了綜合立法的國家或地區之一，1948年實施的《醫療法》是日本醫療機構分類和醫療行為的依據。根據所有權不同，日本醫院可以粗略的劃分為政府醫院、準公立醫院、私立醫院等3類。政府醫院包括中央政府醫院和地方政府醫院，屬于純公立醫院，不但免稅，還享受一定的財政補貼；準公立醫院包括日本紅十字會、濟生會、國民健康保險聯合會和社會保險相關團體等舉辦的醫院，這類醫院嚴格來說，是私立醫院，但享受免稅政策，在政府財政充足的前提下，也可以享受一定的財政補貼；私立醫院是私人開設，依法納稅的醫院[10]。日本明治政府于1868年成立后，曾試想建立公立醫院為主的醫院系統，但是由于財政上難以承受，明治政府不得不改變這一衛生政策，轉而依靠私立醫院提供醫療服務。2003年，日本私立醫院占全國醫院總數79.9%，所擁有的床位數占全國總數的68%[11]。

2.4 中國臺灣地區醫療機構分類管理情況

中國臺灣地區的《醫療法》將醫療機構分為公立醫療機構、醫療法人和私立醫療機構。公立醫療機構由政府機關、公營事業機構或公立學校設立；私立醫療機構由醫師設立；醫療法人則包括醫療財團法人和醫療社團法人。臺灣地區的醫療服務提供以民營機構為主，按照大陸關于民營醫療機構概念的界定范圍，其主要形式包括私立醫療機構和醫療法人。根據醫療法對醫院的分類，臺灣地區在1980至2000年，公立醫院床位數占有比率從45.56%下降至35.15%；各類法人醫院數量從53家增加為到80家，床位數所占比率從18.76%增至33.35%。[12]

3 對中國醫療機構分類管理制度構建的建議

綜合分析美國、德國、日本和中國臺灣地區的醫療機構類型、醫療機構數目和醫療機構床位數等的變化，不難發現，公立醫療機構、非營利性醫療機構和營利性醫療機構共同構成一國或地區的醫療服務提供體系。各國醫療服務總量增長過程中，社會舉辦的非公立醫療機構所占比重逐漸擴大。從各類醫療機構代表醫療服務能力的醫療床位數來看，在自由資本主義的美國占到80%左右，在社會醫療保障體系的德國，社會資本舉辦的醫療機構所占的床位數占整個國家病床數的50%左右，日本公立醫療機構的床位數只占整個醫療機構床位數的30%左右，非公立醫療機構床位數占了約70%，其中，醫療法人型醫療機構的床位數占了約50%。我國的臺灣地區從1980至2000年，各類醫療機構床位數都有了較大的增長，但增長速度又有所差異，其中公立醫院床位數增速最慢，醫療法人型醫院的增速最快，最終形成了公立醫院、法人醫院、私人醫院三分天下的醫療服務格局。

3.1加強醫療管理立法，完善中國的醫療分類法律制度

醫療機構分類管理是關系到醫療資源合理配置、醫療服務體系結構優化和系統效率的重要問題，涉及到政府管理權限的設定和責任的履行，不同類型的醫療機構的權利和義務的設定，不同類型醫療機構管理模式的確立等問題，是一項對各類醫療機構而言都非常重要的制度安排，僅僅依靠政府的紅頭文件已經難以調整，需要完善我國的醫療法律制度應，創建比《醫療機構管理條例》效力更高的新的法律，以法律手段進行調整。日本和中國臺灣地區都有《醫療法》，創設了醫療法人制度，明確不同醫療機構設置規則和權利義務。借鑒日本和中國臺灣地區醫療立法經驗，推進《醫療法》立法進程，是確保中國醫療機構分類管理順利進行的重要保障。

3.2細化和完善中國醫療機構分類，建立“三類四種”醫療機構分類體系

借鑒德國、日本、美國和中國臺灣地區醫療機構分類的經驗，在醫療機構分為營利性醫療機構和非營利性醫療機構的基礎上，進一步將醫療機構按照所有權形式和法律責任承擔主體分為公立醫療機構、法人醫療機構和私人醫療機構，法人醫療機構又分為營利性法人醫療機構和非營利法人醫療機構。劃分的主要依據除了原來的醫療機構的經營目的、服務形式，以及執行不同的稅收、價格、財政政策和財務會計制度等外，增加醫療機構所有權、法律責任承擔等因素。

3.3建立與“三類四種”醫療機構分類管理相配套的制度

醫療機構分類管理制度前提是科學的分類，制度能否順利實施的關鍵是建立相配套的政策環境，主要包括財產制度、財務制度、稅收制度、組織領導制度、監督制度和法律責任制度等。公立醫療機構的財產權屬于國家。法人醫療機構具有獨立的法人財產權，法人醫療機構資產屬于該法人。私人醫療機構的財產屬于負責人或發起人。公立醫療機構可以參照政府、事業單位實行相似的財會制度；非營利性法人醫療機構實行與營利性法人醫療機構和私人醫療機構不同的財務和會計制度。公立醫療機構由政府出資舉辦，享受免稅或最優惠的稅收政策。非營利性法人醫療機構享受部分財政補貼和稅收優惠政策。營利性法人醫療機構和私人醫療機構享受部分稅收優惠政策。具體的稅收優惠政策可以根據醫療資源的總體情況進行適當調整。公立醫療機構是履行政府公共服務職能的派出機構，其工作人員為政府雇員，其管理者有政府任命或指派。非營利性法人醫療機構一般以董事會或理事會的形式進行管理。營利性法人醫療機構按照《公司法》中有限責任公司或股份有限公司的模式建立組織管理機構，醫療機構政府管理部門也可對其增加具有醫療特色的管理要求。公立醫療機構參照政府機構進行監督管理。非營利性醫療機構要按照相應的財務和會計制度定期發布財務報告及工作報告,保證其運作的透明度和公開化,以便于社會對其進行監督。對營利性法人醫療機構和私人醫療機構主要是加強醫療安全和質量的監管。公立醫療機構可以考慮以政府作為其連帶責任承擔機構。法人型醫療機構都以自身作為法律責任承擔主體，承擔有限責任。私人醫療機構由其負責人或發起人承擔無限連帶責任。

3.4 明確政府在醫療機構分類管理中的責任

在醫療機構分類管理中，政府應承擔多種形式的責任，包括制度設計、制度執行，監督管理和經費投入等。政府的首要責任是設立科學、可行的醫療機構分類管理制度和配套措施；加強醫療機構管理立法，確保不同類別醫療機構的合法權益；保障醫療機構分類管理制度的貫徹執行并對相關制度進行及時的完善和調整；加強對不同類型醫療機構監管的針對性和有效性，營造公平、有序、透明的醫療服務競爭環境。

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A discussion on the management ofclassification of medical institutions of China

CAO Yan-lin1,2, TIAN Yong-quan1*, ZHENG Xue-qian3

(1.the College of Public Health, Central South of University, Changsha 410078; 2.Institute of Medical Information, CAMS,Beijing 100020; 3.Chinese Hospital Association, Beijing 100034, China)

Medical institutions in China are normally divided into nonprofit and for-profit, such oversimplified dichotomy classification is a barrier to define the boundaries and responsibilities of different types of medical institutions and perfect health care system and its efficiency. In this article, a new classification “Three Categories and Four types” of medical institutions is proposed.

medical institutions; classification

2014- 03- 07

2014- 04- 18

國家社會科學基金(11&ZD177)；中國醫學科學院協和青年基金(2012D21)；國家衛生和計劃生育委員會2012年委托課題“營利和非營利醫療機構發展政策法律研究”

*通信作者(correspondingauthor)：tianyq@csu.edu.cn

1001-6325(2014)08-1117-04

R 197

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