臨床情景討論式教學在醫學生臨床見習前的應用

繆建春，黃曉明，葉 葳，潘 慧，趙 峻，范洪偉，楊 萍*

(1.北京協和醫學院 教務處； 2.北京協和醫院 普通內科； 3.北京協和醫院 教育處； 4.北京協和醫院 感染管理辦公室，北京 100005)

醫學教育

臨床情景討論式教學在醫學生臨床見習前的應用

繆建春1，黃曉明2，葉 葳2，潘 慧3，趙 峻3，范洪偉4，楊 萍1*

(1.北京協和醫學院 教務處； 2.北京協和醫院 普通內科； 3.北京協和醫院 教育處； 4.北京協和醫院 感染管理辦公室，北京 100005)

目的探討臨床見習前開展情境討論式教學的課程設置與教學效果。方法針對北京協和醫學院即將進入臨床學習的八年制醫學生，采用標準化病人逼真模擬臨床中常見的棘手情境和突發情況，并開展溝通教育與溝通應對輔導，通過問卷調查與回訪評估教學效果。結果72%的學生認為培訓小組人數安排在8～15人比較合適；97.1%的學生認為該培訓對臨床見習有幫助；認為情境練習課程在溝通技巧方法、了解臨床棘手情境、更自信面對患者等方面有收獲比例分別為86.8%、92.7%和64.7%。結論臨床見習前開展情境討論式教學在提高見習前學生進入臨床后的醫患溝通交流能力、正確應對臨床突發情況能力等方面具有良好的效果。

情境教學；醫學教育；標準化病人(SP)

情境教學是一種為了既定的教學目的，從教學需要出發，設計出與教學內容相適應的場景或氛圍，引起學生的情感體驗，從而引導學生快速、正確地理解教學內容的教學方法[1]。在醫學教育領域，臨床醫學生在掌握了基本的醫學理論知識后，需要進入臨床開展實踐學習。而該階段醫學生醫學知識尚不足以應對臨床疾病診治且缺乏工作經驗，在實踐過程中往往容易因醫療事務判斷和應對不當而引發醫患糾紛，也容易因此對臨床實踐產生消極情緒。本研究對見習前醫學生開展臨床棘手情境討論式教學，通過逼真模擬臨床中常見棘手情境和突發情況，開展針對性的溝通教育與溝通應對輔導，并通過問卷調查與回訪，評估教學效果。

1 研究對象及方法

1.1 研究對象

北京協和醫學院2008級全體八年制醫學生。共84名，其中男生35名、女生49名，年齡范圍為22歲至25歲。

1.2 研究方法

1.2.1 人員構成：由多名經北京協和醫學院培訓的具有豐富經驗的標準化病人 (Standardized Patients,簡稱SP)的模擬臨床患者及家屬。由北京協和醫院處于臨床一線經驗豐富且熱愛教學的臨床大夫擔任情境教學小組討論的指導老師。由北京協和醫學院教務處老師負責整體課程安排和協調。

1.2.2 課程設計：課程時間設置在即將進入臨床見習的醫學生，將學生們隨機分為4組開展小班教學，每個小組均各自參與3個模塊的臨床情景教學，每個模塊3個病例。模塊分別為引導患者就醫、在有誤解的情況下如何與患者溝通完成醫療任務、或我們有錯在先的情況下如何與患者溝通解決問題作為對臨床場景的模擬，課前不預先向學生透露劇本內容，僅由學生主持說明背景及學生任務，讓學生在與SP互動的過程中識別問題，解決問題并展開臨場應對、討論。

1.2.3 課程開展：由SP扮演臨床患者及家屬，每組學生在不同病例中，分別選派代表參與與SP的模擬互動，其余小組成員現場觀摩，或亦參與其中。模擬結束后，由SP、學生小組成員及指導老師等參與討論，從患者、學生及臨床大夫等不同角度對模擬場景中存在的問題進行深入分析和探討，啟發學生的思路，同時在每個模擬場景結束后，現場老師給予指點即總結，引導學生如何應對臨床問題、關愛患者以及換位思考，以期讓學生能夠注重于患者的交流，在臨床能較全面的觀察、理解并掌握應對方式，達到舉一反三的目的。

1.2.4 問卷設計與統計分析：針對案例難度、課時長度、分組情況、收獲體會等維度設計兩套相關聯的匿名調查問卷，以封閉式問題為主，并輔以開放式的問題。第一次問卷調查在臨床情境模擬課程結束后開展，由各組指導老師及學生小組長負責問卷的發放和回收。第二次問卷調查在經過一年見習后的同批學生中開展，由各相應臨床科室指導老師、學生班干部等負責問卷的發放和回收。通過對兩套問卷的整體分析，來綜合判斷該臨床情境教學的效果。

兩次問卷均編號，采用epidata進行數據的錄入，并采用SPSS15.0對相應的數據進行描述性統計分析和構成比比較分析。

2 結果

研究的總體為北京協和醫學院2008級全體八年制醫學生，共84名。第1次問卷的回收82份，回收率為：97.6%，第2次問卷的的回收68份，回收率為：80.1%。事后對兩次問卷漏填原因進行調查，為個別學生臨時有事退出或問卷調查期間不在北京，失訪人員與總體比較，在研究特征上同質，且漏填率較低，基本不影響問卷的整體信度。

2.1 第1次問卷評價結果

在課程設置方面，近80%的同學對見習前開展情境教學課程高度認同，其中37.8%的學生認為該活動非常有必要開展，32.9%的學生認為可以與其他早接課程相互平衡。

在課程組織方面，占72%的學生認為培訓小組人數安排在8～15人比較合適，認為8人以下人數合適的學生占13.4%；有67.1%的學生認為本次培訓時間合適、另外還有23.2%的學生希望培訓課時能夠再多一些。

在課程內容方面，90.2%的學生認為培訓采用的案例整體難度適中；在9個案例中，不同小組件對收獲最大的案例認同有所差異。

2.2 第2次問卷評價結果

經過1年多的臨床見習后，學生對1年前的本次活動，尚有29.4%的同學印象深刻，有60.3%的同學仍有印象，印象模糊的學生比例為8.8%。

在課程內容方面，對課程案例的認同大體同前一次調查，但有25%的學生表示不能完整回憶所有病例，僅記得印象較深的部分病歷。

在課程設置方面，喜歡或認可培訓的學生達94.1%。80.9%的學生認為培訓案例與臨床實際相符的。有70.6%的學生認為有必要在臨床見習前期開展，有54.5%的學生認為即使進入見習階段，仍有必要繼續開展類似情境練習。

在課程效果方面，學生經過1年見習實踐后，97.1%的學生認為該培訓對臨床見習有幫助，其中認為本次情境練習課程在溝通技巧方法、了解臨床棘手情境、更自信面對患者等方面有收獲比例分別為86.8%、92.7%和64.7%。

3 討論

本次調查顯示，在前后兩次問卷中，印象深刻及收獲大的案例具有較高的重合度，提示該課程組織形式及案例對學生的臨床學習具有較長期的正面影響。在課程開展時段方面，超過2/3的學生認為有要在必臨床見習前期開展，在見習后仍有超過半數的學生認為在進入見習階段仍有必要繼續開展類似情境練習，提示后續該課程設計可以增加課時安排，并在學生課程參與方面上給予適當的自主選擇空間。通常醫學基于問題學習法(Problem-Based Learning,簡稱PBL)的課程教學推薦的小組討論人數為6～8人[2]，本次活動由于條件限制，采取學生數約為20人/小組。而問卷結果反饋適宜人數以8～15人為宜，提示該類型臨床情境練習與傳統PBL教學在適宜人數方面可能有所差異。此外，毋庸置疑采用SP開展臨床情景小班教學的成本較高。有研究利用學生模擬SP進行類似的臨床情境教學[3]。不同替代方式間是否有效果差異有待進一步的探討和研究。本次臨床情境教學課程安排上分為3次不同時間段。在教學過程中發現，不同組別的學生在課程開展后，存在著互動和交流。由于不同小組表演的病例先后順序不同，在第2次及第3次的課程中，學生均對后續病例有所了解而“有備而來”。因此在實際的表演中，各組應對的難度均較第1次課程有所下降。這提示學生們在課余時段對該課程棘手場景應對有所思考、對醫患溝通的要點和技巧等內容等有進一步的學習和提高。

情境教學方法自八十年代引入我國以來，已在教育領域應用多年，目前國內在醫學教學領域的情境教學研究大多針對具體醫學課程教學。近年來僅有小部分文章探討通過棘手臨床情境教學培訓護理學生的溝通能力和防暴能力[3- 5]。本研究針對見習前醫學生，利用SP有針對性地開展逼真臨床棘手場景情境教學，結果顯示學生自覺在進入臨床后，面對復雜臨床情境的應對能力、醫患溝通意識和能力技巧等方面均有所提高。提示該類型的情境教學對提高見習前學生進入臨床后的適應性方面具有良好的效果。這對避免學生在臨床學習過程中與患者產生糾紛，保護學生與患者，營造和諧醫患關系，具有重要的現實意義。

[1] 許楓. 淺談初中英語課的情境教學[J]. 教育評論, 2000，5: 63.

[2] Barrows H S. Problem-based learning in medicine and beyond: A brief overview[J]. New Dir Teach Learn, 1996, 68: 3- 12.

[3] 譚初花. 案例導入情境教學法在護理見習生防暴力能力培養中的應用[J]. 中國護理管理, 2013，1: 122- 123.

[4] 陳臘年. 情境教學在護理緊急風險預案教學中的應用[J]. 現代臨床護理,2011，03: 64- 65.

[5] 曾琴，張紹蓉，李燕萍，等. 護患沖突場景中標準化病人培訓護生溝通能力的研究[J]. 護理研究, 2012，34: 3249- 3251.

The application of clinical scenariosdiscussion in teaching medical students before clinical probation

MIAO Jian-chun1, HUANG Xiao-ming2, YE Wei2, PAN Hui3, ZHAO Jun3,FAN Hong-wei4, YANG Ping1*

(1.Dean’s Office, PUMC ; 2.General Medicine， PUMC Hospital; 3.Educational Administration Section, PUMC Hospital;4.Nosocomial Infection Management Office, PUMC Hospital, Beijing 100005, China)

ObjectiveTo investigate the learning outcome of curriculum design and clinical scenarios discussion implemented in teaching medical students before clinical probation.MethodsStudents just before initiation of clinical training were induced into some simulated clinical dilemma situations or emergencies created by SPs. After their practice, teachers evaluated their operation those to comprehend communication skills and proper responses through group discussion. Then, used questionnaire and in-depth interview to assess the design of curriculum and outcome.Results72% of subjects believed that the appropriate range of students’ number in each discussion group is 8～15; After clinical probation, 97.1% of subjects identified the effect of this clinical scenarios discussion; The rate of subjects who thought they were benefited from this curriculum in terms of skills of communication, right responses to emergencies and improved confidence to face patients is 86.8%, 92.7% and 94. 3%, respectively.ConclusionsThe implementation of clinical scenarios discussion before clinical probation was effective on improving the medical students’ communication skills and ability of right responses to clinical dilemma situations or emergencies and thus facilitated clinical probation.

scenarios discussion; medical education; standardized patients (SP)

2014- 05- 19

2014- 06- 26

北京協和醫學院校級教學質量工程(2010zlgc0110);北京市教育教學改革——標準化病人的培訓與應用(2012)

*通信作者(correspondingauthor)：pumchyangping@126.com

1001-6325(2014)08-1162-03

G 242.41

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