物質(zhì)使用障礙治療進展

賈東明

物質(zhì)使用障礙治療進展

賈東明

物質(zhì)使用障礙(SUD)給個人及社會造成嚴重的醫(yī)學、經(jīng)濟和其他問題。因此，進行生物和心理干預趨勢的探索研究，對研究者、醫(yī)生及患者都非常重要。以往治療SUD，心理學干預研究占主導地位，如今，研究方向開始聚焦于生理學干預領域，其作為SUD有效的治療措施前景巨大。本文回顧了對于SUD生理學和心理學治療研究的一些進展，并且支持從研究向?qū)嵺`方面的轉化，提出對于SUD的治療策略需要更加堅實的整合。

物質(zhì)使用障礙生理學干預心理學干預

物質(zhì)使用障礙(Substance Use Disorder，SUD)是指使用精神活性物質(zhì)導致的任何精神障礙。臨床癥狀和綜合征包括急性中毒、有害使用、成癮綜合征、戒斷綜合征、伴有譫妄的戒斷狀態(tài)、精神病性障礙、遲發(fā)的精神病性障礙及遺忘綜合征。SUD會造成一系列的衛(wèi)生保健、醫(yī)療和社會問題。據(jù)估計全球SUD總人數(shù)約三百萬，其中酒精濫用的個體已經(jīng)達到7%。造成SUD的因素，通常認為除了復雜的遺傳學因素外，更多的應當關注其生物－心理－社會學本質(zhì)。

19世紀六十年代初，美國醫(yī)學協(xié)會提出了SUD這一概念，作為一種病因?qū)W解釋的醫(yī)學生物學模型。然而，從19世紀七十年代起，SUD干預策略偏向于諸如動機、條件作用、社會學習以及期望理論等行為解釋方面，同時也提到了家族遺傳因素的作用。

早期SUD主要以心理學治療為主，隨著側重于邊緣葉－中腦多巴胺能通路在SUD中的作用的生理學研究的逐漸增多，研究思路傾向于醫(yī)學治療聯(lián)合心理學治療作為未來物質(zhì)濫用的發(fā)展方向。Anton RF等［1］進行了隨機臨床試驗:使用藥物(納曲酮)/安慰劑聯(lián)合或者單獨進行認知行為干預(CBI)發(fā)現(xiàn)藥物治療聯(lián)合行為干預效果較好。

1 生理學研究和干預

NMDA拮抗劑是治療SUD最好的藥物。NMDA受體參與藥物成癮的集體自適應過程。NMDA拮抗劑包括右美沙芬、金剛烷胺、美金剛、伊波加因、阿坎酸、拉莫三嗪等，大多數(shù)效果較好，但是有一些則因會引起不良反應而限制臨床使用。因此，聯(lián)合心理學干預，致力于減輕不良反應和藥物耐受性會更可取。例如:納曲酮能顯著降低阿片使用率，然而順應性較低限制了它的療效，因此，側重于藥物順應性和動機的聯(lián)合治療可能會更加有效。

1．1 阿片類成癮阿片類成癮的藥物研究較為廣泛，美沙酮和丁丙諾啡作為替代維持用藥還是比較成功的。大量的研究證實:接受美沙酮治療的患者，海洛因的使用量顯著減少，同時犯罪行為和傳染病的傳播被制止。最近有一項由美國某監(jiān)獄發(fā)起的美沙酮維持治療的有效性研究:犯人在關押期間僅接受個體輔導，或者聯(lián)用美沙酮，或者關押與釋放期間都聯(lián)用美沙酮，結果表明:犯人在關押與釋放期間都進行個體輔導聯(lián)用美沙酮，能顯著降低海洛因依賴，這也為聯(lián)合治療模式提供了證據(jù)［3］。丁丙諾啡也可以減輕依賴和戒斷癥狀。另一項阿片依賴的藥理學治療策略是阿片類毒品的正性強化作用進行阻斷。納曲酮是口服競爭性阿片受體拮抗劑，作用時間達72 h。如果患者下定決心擺脫毒品，并且遵循治療，那么納曲酮可以顯著降低阿片的使用。

1．2 酒精成癮常用藥物是納曲酮和雙硫侖，服用雙硫侖后，飲酒者會引起激烈的、不快的癥狀:嘔吐、臉色潮紅以及頭痛。一項大型隨機對照試驗發(fā)現(xiàn):雙硫侖250 mg/d治療后，飲酒天數(shù)減少［4］。苯二氮類也被用來治療酒精成癮，例如地西泮治療酒精依賴，但是會繼發(fā)藥物成癮。阿坎酸被證實有助于脫離酒精依賴。Mann K等［5］進行了一項大型隨機的阿坎酸和安慰劑對照研究，發(fā)現(xiàn)阿坎酸具有較高的戒酒率。然而，在最近的納曲酮和阿坎酸雙盲對照研究中，只有單一使用納曲酮的治療組在戒酒中顯示效果顯著，Bouza C［6］等進行了一項阿坎酸研究的薈萃分析，發(fā)現(xiàn)了相似的結論。

1．3 可卡因成癮多巴胺直接受體激動劑，如溴隱亭、馬吲哚，哌醋甲酯等并沒有證據(jù)證明在治療可卡因依賴時比安慰劑更有效。然而，近期研究發(fā)現(xiàn):間接受體激動劑西力格蘭(B型單胺氧化酶抑制劑)10 mg/d降低了可卡因的正性強化作用。一項組合模型研究試驗證實:多巴胺激動劑雙硫侖對比傳統(tǒng)的心理療法治療可卡因依賴更加有效。另一項藥物學治療策略是使用抗抑郁藥－地昔帕明，能增加戒斷率。GABA激動劑也被用于治療可卡因依賴，患者在一項隨機、安慰劑對照試驗中，接受了GABA激動劑巴氯芬、噻加賓、托吡酯后均減少了可卡因使用［7］。Gastells X等［8］使用興奮劑來治療可卡因依賴，薈萃研究獲得了不一樣的結論，這項薈萃研究調(diào)查了馬吲哚、右旋安非他命、哌醋甲酯、莫達非尼以及安非他酮的效果，盡管可卡因使用次數(shù)在大多數(shù)研究中降低了，但是這些藥物對抑制心理依賴作用不明顯，而且復發(fā)率較高，這項調(diào)查雖然沒有做聯(lián)合心理學治療的研究，但是強調(diào)了在成癮方面潛在的健康問題以及未能達到預期目標。可卡因疫苗在動物研究中看似成功，Kosten TR等［9］的臨床試驗正在進行，所獲得的結果表明疫苗是安全有效的。

1．4 甲基苯丙胺成癮已經(jīng)被用于研究的藥物包括安非他酮和莫達非尼，能夠抑制甲基苯丙胺依賴復發(fā)。其他藥物包括哌醋甲酯、洛貝林單獨使用于甲基苯丙胺依賴也有適度療效。這些藥物能夠緩解戒斷癥狀，同時可以逐步減少甲基苯丙胺的使用量。然而，使用這些藥物治療不太可能脫離與戒斷動機相關的心理學干預以及藥物使用制度。

2 心理學研究和干預

SUD治療的三個步驟:(1)脫毒，通常包括醫(yī)學干預;(2)康復，包括/不包括醫(yī)學干預;(3)后續(xù)輔導，醫(yī)學干預較少。通過對患者現(xiàn)況和持續(xù)的風險/復發(fā)的評估，來決定每一階段的治療強度。簡短酒精干預(BAIs)、認知行為干預、動機性訪談、12步建導、病患互助小組、家庭療法、以及個體咨詢都已經(jīng)被證明是SUD有效的專業(yè)干預策略，同時要注意重視培養(yǎng)康復策略的依從性［10］。所以，盡管爭議較大，但強制手段依然在干預中得到了實踐的支持。最近，有學者指出自然恢復也是一個治療可選項。

2．1 簡短酒精干預BAIs流行的推動力是:從對抗否定到支持改變的重新定位以及個體會見。對康復機構和醫(yī)院急診的薈萃分析發(fā)現(xiàn):BAIs能夠降低患者的飲酒率。簡短干預對校園醉酒以及醉酒駕駛也尤其有效［11］。動機性訪談和動機增強，也和BAIS一樣有效，實施的重點是這些策略是先于干預進行，同時還可以加強治療的依從性，可以和SUD藥物干預治療相結合。

2．2 認知行為干預認知行為干預通常包括認定情緒、人際控制、技能培訓和認知行為應付策略。其基本理論假設是:SUD發(fā)展的基礎是思維模式對環(huán)境提示/觸發(fā)的響應。應變管理能力是一個應用于SUD非常成功的操作性條件作用策略，鼓勵患者建立起對抗?jié)撛趶桶l(fā)(偶然性的)的心理應對能力。有研究者通過將社交網(wǎng)絡附加在操作性條件作用和社會學習實踐上來進行酒精戒斷。然而，大多數(shù)研究認為行為干預的效果并不明顯，SUD癥狀復發(fā)仍很普遍，醫(yī)學和心理學聯(lián)合治療策略值得一試。

2．3 閱讀療法閱讀療法是一項低成本、簡便有效的干預策略。Apodaca TR等［12］在對22項閱讀療法策略研究的回顧中，發(fā)現(xiàn)閱讀療法對于有酗酒問題或者瀕臨酗酒危險的SUD個體是有效的。研究者發(fā)現(xiàn)閱讀療法大大增加了治療依從性和參與人數(shù)。監(jiān)督性的閱讀策略要比自助式閱讀干預的康復效果更好。

2．412 步建導12步建導是適用于住院患者、門診患者以及個體咨詢者的12步自助計劃的改編版本。12步建導的實現(xiàn)有一個很有力的證據(jù)基礎:嗜酒者互誡協(xié)會(AA)的12步計劃將其作為后續(xù)輔導的重點整合到個體康復之中。12步建導的一個亮點是:可以明確其是否是精神癥狀并需要醫(yī)學干預。盡管有學者不承認嗜酒者互誡協(xié)會為專業(yè)的干預，但是AA還是得到了很多研究者的支持，很多患者長期參加嗜酒者互誡協(xié)會并且成功戒酒。AA和12步建導存在明顯的相似處就是集體治療中的社會互助支持因素、應對技能和再認知訓練，以及涉及促進康復的心理學機制。

2．5 集體治療集體治療的優(yōu)勢除了與心理干預有關外，還與成本效益有關。集體治療通過大量的治療技巧，以戒癮為目標，調(diào)動治療者的主動性來減少危害。短期的集體治療總體上要比長期的集體治療效果差一些，因此需要外界其他組織的幫助。家庭療法是集體治療的特例，成癮過程被認為是家庭組員內(nèi)部功能障礙的反映，所以家庭內(nèi)部治療是有效的。O’Farrell TJ等［13］回顧了家庭治療的文獻后指出家庭療法的3個主要目標:(1)要對SUD個體的家庭成員進行指導;(2)當個體拒絕幫助時，要鼓勵和支持家庭成員的參與;(3)要指導家庭經(jīng)歷整個恢復期過程。應對技能療法(CST)是家庭療法中的一種，有利于降低消極情緒以及克服物質(zhì)濫用［14］。

成癮的心理－社會的本質(zhì)是干預的重點。治療社區(qū)(TC)是一個居住型的社會干預，對難以矯正的青年人和成年人有著堅實的經(jīng)驗基礎。各項研究一致支持這一策略用于SUD高危個體的長期關懷治療。治療社區(qū)利用同級角色模型以及同級干預來創(chuàng)立社區(qū)(家系單位或同級組織)，對個體而言體遵守群體規(guī)范是個挑戰(zhàn)，這些規(guī)范包括:應對技巧、人際交往技巧、以及自我激勵以完成戒斷。一些比較有名的治療社區(qū)用12步療法和長期安置輔導效果非常好。治療社區(qū)干預成功的原因是可能和社區(qū)設置中的團隊方法、多學科成員交叉有關［15］。這種復合的多學科探索對嚴重的SUD個體能夠產(chǎn)生更積極的效果。

3 小結及展望

心理學干預的主要做法是運用經(jīng)驗來改善SUD患者的癥狀，而隨著藥物治療的出現(xiàn)，特別是精神藥理學研究者支持心理學干預，使用綜合療法，探索生物學和心理學聯(lián)合干預，整合物質(zhì)濫用干預以及改善治療措施，成為研究者和臨床醫(yī)生努力的主要方向。

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10．3969/j．issn．1009－7201．2014．06．027

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310018浙江杭州，浙江警官職業(yè)學院