單一支架置入技術(shù)治療頸內(nèi)動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤的初步探討＊

李 澎，趙 暉，張紫寅，唐建建，楊 堃，謝雪梅（.四川省達(dá)州市第二人民醫(yī)院放射科 65000；.海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，海口 5700；.中國醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科，沈陽 000）

隨著血管內(nèi)介入技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步，彈簧圈栓塞治療破裂或未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤技術(shù)也迅速發(fā)展起來，并已成為一個(gè)有效的治療方法，并可與外科夾閉法手術(shù)相媲美[1－2]。然而，血管內(nèi)介入治療微小動(dòng)脈瘤（直徑小于3mm）仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，原因在于微導(dǎo)管的位置缺乏穩(wěn)定性，同時(shí)增加了術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)。此外，此類動(dòng)脈瘤的載瘤動(dòng)脈一般較狹窄且容易被撕裂，因而外科夾閉手術(shù)治療微小動(dòng)脈瘤也存在嚴(yán)重的困難[3]。因此，需要采用先進(jìn)的血管內(nèi)介入技術(shù)以降低并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

目前采用單一支架置入技術(shù)栓塞治療微小動(dòng)脈瘤的研究越來越多，但其效果尚無定論[3－4]。作者對(duì)采用單一支架置入技術(shù)栓塞治療微小顱內(nèi)動(dòng)脈頸內(nèi)動(dòng)脈段（ICA）動(dòng)脈瘤的患者臨床資料作了回顧性分析，評(píng)估其安全性、可行性和療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集達(dá)州市第二人民醫(yī)院和海南醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2003年8月至2012年1月收治的微小ICA動(dòng)脈瘤患者14例的臨床資料，其中，男4例，女10例；年齡35～72歲，平均58.7歲。入院時(shí)8例患者表現(xiàn)為急性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），Hunt－Hess分級(jí)評(píng)估結(jié)果為Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)3例，Ⅳ級(jí)2例。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)：因微小ICA動(dòng)脈瘤破裂者5例，其他動(dòng)脈瘤破裂者3例；微小ICA動(dòng)脈瘤未破裂者9例。動(dòng)脈瘤位置：8例鞍突旁ICA動(dòng)脈瘤，4例脈絡(luò)膜前動(dòng)脈，2例大腦后交通動(dòng)脈。

1.2 方法 由1名神經(jīng)外科醫(yī)師和1名介入神經(jīng)放射科醫(yī)師共同評(píng)定患者的基本生命狀態(tài)以及治療方案。術(shù)者采用單一支架置入技術(shù)治療5例解剖學(xué)位置特殊的破裂性微小ICA動(dòng)脈瘤，其余9例采用支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)。7例無SAH表現(xiàn)的患者術(shù)前3d口服抗凝藥物波立維，劑量為75mg／d。患者全身麻醉、肝素化后，嚴(yán)格監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、血氧飽和度等。采用Seilingder術(shù)經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈置入導(dǎo)管，3D數(shù)字減影血管造影（DSA）顯示的動(dòng)脈瘤大小（從瘤頸到瘤底部的最大垂直高度）以及載瘤動(dòng)脈的直徑。術(shù)中通過微導(dǎo)管將微彈簧圈緩慢推入動(dòng)脈瘤腔，再植入Neuroform自膨式支架（Boston Scientific／Target，F(xiàn)remont，California，USA），其最佳直徑應(yīng)大于載瘤動(dòng)脈直徑0.5～1.0mm。手術(shù)結(jié)束后30min以內(nèi)，每10min行一次DSA造影，以便確認(rèn)填塞效果及術(shù)中并發(fā)癥；觀察的指標(biāo)是支架的位置與穩(wěn)定性、支架或彈簧圈與血管壁的粘貼度、有無其他動(dòng)脈瘤破裂。若由于彈簧圈或微導(dǎo)管不穩(wěn)定而導(dǎo)致首次經(jīng)栓塞失敗，所有患者均給予單一的支架置入技術(shù)治療。術(shù)后應(yīng)局部壓迫穿刺點(diǎn)止血，且制動(dòng)7h。抗凝治療方案：低分子肝素鈉皮下注射72h、口服抗凝藥物波立維至少3個(gè)月或阿司匹林6個(gè)月。術(shù)后12個(gè)月內(nèi)，行3D－DSA復(fù)查患者的動(dòng)脈瘤閉塞情況，改良Rankin量表（Modified Rankin Scale，mRS）評(píng)價(jià)患者預(yù)后療效。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0軟件，計(jì)量資料的比較采用t檢驗(yàn)或方差分析，計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 單一支架置入治療組患者的預(yù)后分析 本組13例血管內(nèi)栓塞治療微小ICA動(dòng)脈瘤手術(shù)完全成功，1例（7.1%）患者出現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，給予及時(shí)輸血等搶救成功。術(shù)后載瘤動(dòng)脈顯影正常，無異位栓塞等并發(fā)癥。僅置入支架治療組5例，1例患者術(shù)中成頸動(dòng)脈海綿狀瘺（CCF），而采用彈簧圈輔助支架栓塞。隨訪結(jié)果：4例（80.0%）動(dòng)脈瘤9個(gè)月后完全閉塞，mRS評(píng)分完全無癥狀3例（60.0%），死亡0例；其中1例患者盡管有癥狀，但無明顯功能障礙，能完成所有日常工作和生活、mRS評(píng)分為1分；1例患者輕度殘疾、mRS評(píng)分為2分；3例患者完全無癥狀、mRS評(píng)分為0分。

2.2 支架輔助彈簧圈栓塞治療組患者的預(yù)后分析 采用支架輔助彈簧圈栓塞治療組9例：12個(gè)月后動(dòng)脈瘤完全閉塞8例（88.9%），mRS評(píng)分完全無癥狀5例（55.0%），死亡1例（11.1%）。1例動(dòng)脈瘤部分閉塞，輕度殘疾、mRS評(píng)分為2分；1例有輕微癥狀與1例失訪的患者，其mRS評(píng)分均為1分；1例患者3個(gè)月后死亡，死因?yàn)槎喟l(fā)性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，僅置入支架組的患者mRS評(píng)分較支架輔助彈簧圈高（t＝4.21，P＝0.039）；然而，其動(dòng)脈瘤完全閉塞率較低（χ2＝5.09，P＝0.011）。

3 討 論

目前，不同大小的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血風(fēng)險(xiǎn)無法預(yù)知，而如何治療直徑微小、無癥狀的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤爭議頗多。究竟采用手術(shù)夾閉還是血管內(nèi)栓塞治療微小動(dòng)脈瘤至今尚無定論[1－2]。過去，國際未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究協(xié)會(huì)（The International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms，ISUIA）認(rèn)為：無SAH病史的小動(dòng)脈瘤（直徑小于7mm）很少發(fā)生破裂[3－4]。與此相反，最近的研究證實(shí)，微小的動(dòng)脈瘤破裂出血構(gòu)成所有破裂動(dòng)脈瘤疾病的15%和7%[5－6]。一篇韓國學(xué)者的關(guān)于破裂動(dòng)脈瘤的大小和位置的研究報(bào)道中也指出，微小動(dòng)脈瘤破裂出血占所有破裂動(dòng)脈瘤疾病的7.9%，而66%的破裂動(dòng)脈瘤為直徑小于7mm的動(dòng)脈瘤。這些結(jié)果表明，微小動(dòng)脈瘤破裂在臨床上的情況并不少見[6－7]。而且，達(dá)州市第二人民醫(yī)院過去3年內(nèi)總共收治125例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂患者，其中14例（11.3%）屬于微小動(dòng)脈瘤（直徑小于3mm）。

然而，微小動(dòng)脈瘤的彈簧圈栓塞治療方法因其較難的操作技術(shù)而備受爭議，例如：微導(dǎo)管在彈簧圈栓塞時(shí)較易脫出、必須重新手術(shù)，而術(shù)中操作粗暴使得動(dòng)脈瘤較易破裂[7]。在這些情況下，手術(shù)夾閉技術(shù)的操作難度大幅提高，因?yàn)槲⑿?dòng)脈瘤管壁往往較薄、管徑非常小而不能耐受手術(shù)的撕裂與破壞。盡管最近的幾項(xiàng)研究顯示彈簧圈栓塞術(shù)在治療微小動(dòng)脈瘤的可行性與良好的預(yù)后，然而術(shù)中其破裂比率仍高于直徑較大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（直徑超過3mm）[7－8]。因此，需要更高級(jí)的改良的血管內(nèi)栓塞技術(shù)來治療這些具有挑戰(zhàn)性的病變，從而降低術(shù)中并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。隨著支架材料和技術(shù)的發(fā)展，治療微小動(dòng)脈瘤的新概念已經(jīng)演變成“腔內(nèi)旁路”或“腔內(nèi)重建”。

近年來，各種類型的冠狀動(dòng)脈和顱內(nèi)支架已被用于動(dòng)脈瘤的治療中，其作用機(jī)制是改變瘤腔內(nèi)血流方式、促進(jìn)血栓形成與瘤頸內(nèi)膜增生。國內(nèi)外報(bào)道顯示，僅采用支架技術(shù)而不使用彈簧圈栓塞微小直徑動(dòng)脈瘤效果較好[9]。此外，許多新型支架一般具有高密度的金屬絲網(wǎng)，不僅可以有效地改變瘤腔內(nèi)血流方式，還可適當(dāng)避免動(dòng)脈分支的穿孔。然而，這種新的支架的有效性和安全性還沒有得到明確的證實(shí)。僅采用支架置入首次應(yīng)用于輔助彈簧圈血管內(nèi)栓塞的手術(shù)方法中，其治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的適應(yīng)證有（1）老年患者；（2）SAH患者且Hunt－Hess分級(jí)較高[10]。本組14例微小動(dòng)脈瘤，7.1%患者出現(xiàn)術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂出血，搶救及時(shí)而出院。7.1%患者術(shù)中形成CCF，給予彈簧圈輔助支架栓塞后載瘤動(dòng)脈顯影正常，無異位栓塞等并發(fā)癥。僅置入支架組9個(gè)月后動(dòng)脈瘤完全閉塞率80.0%，完全無癥狀率60.0%，病死率0%。支架輔助彈簧圈組12個(gè)月后完全閉塞率88.9%，完全無癥狀率55.5%，病死率11.1%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，雖然僅置入支架組的患者mRS評(píng)分較支架輔助彈簧圈組高，但是其動(dòng)脈瘤完全閉塞率較低。這一結(jié)果與近期學(xué)者的報(bào)道相吻合[11]。本研究不足之處在于：病例數(shù)較少，隨訪時(shí)間不夠長。

綜上所述，本研究中采用單一支架栓塞微小動(dòng)脈瘤的患者完全閉塞率較低，但是患者的并發(fā)癥少、預(yù)后生存質(zhì)量較高。如何治療微小動(dòng)脈瘤仍然是一個(gè)挑戰(zhàn)，采用單一支架置入血管內(nèi)栓塞治療微小動(dòng)脈瘤的方法與療效仍有待更多的研究去證實(shí)。

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