1例經導管介入治療瓦氏竇瘤破裂的臨床護理體會

周 婷，趙 蘭（第三軍醫大學附屬西南醫院心血管內科，重慶 400038）

瓦氏竇瘤又稱主動脈竇瘤，是一種少見的心血管疾病，大多數為先天性主動脈根部中層彈力纖維發育缺陷所致，占先天性心臟病的1.2%～1.6%[1]。竇瘤未發生破裂者無特殊臨床表現，而一旦發生破裂，可引起嚴重的血流動力學異常，應盡早手術治療。主動脈竇瘤破裂后早期表現為大量分流造成急性心功能不全，后期可導致主動脈瓣反流及感染性心內膜炎，所以早診早治是預防并發癥的關鍵[2]。隨著微創介入技術的發展和對先天性心臟病的充分認識，介入治療手段已能根治大多數瓦氏竇瘤破裂，治療期間給予精心的護理，能取得滿意的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者男性，77歲，因“活動后心悸、氣促20年，加重伴中上腹腹脹3月”于2012年3月入院。查體：體溫36.4℃，心率76次／分，呼吸20次／分，血壓118／64mm Hg，于胸骨左緣第2、3、4肋間可聞及Ⅲ／Ⅵ級連續性雜音，觸及震顫；心電圖提示：竇性心律，交界性早搏，左心室肥厚；心臟超聲檢查顯示左心室內徑57mm，并證實為二葉式主動脈瓣及瓦氏竇瘤（無冠竇）破入右心房。入院后第2天在局部麻醉下行瓦氏竇瘤破裂封堵術治療。術后即刻心臟雜音消失。術后第3天復查心臟超聲示：左心室內徑減小為48mm。術后予抗凝、預防感染及補液等對癥處理，無并發癥及其他異常情況，術后4d痊愈出院。

1.2 方法 患者取仰臥位，局部麻醉后常規消毒鋪巾，行右股動、靜脈穿刺術，成功后分別留置動脈鞘。給予肝素5 000U。X光透視下、導絲引導下經股動脈送入6F豬尾導管至主動脈根部，LAO450，高壓注射（22mL／s，總量25mL）行數字減影，造影證實為瓦氏竇瘤破入右心室，破口6.0mm。透視下從股靜脈送入右心導管，右心房、右心室及肺動脈壓力分別為21／10、52／2、50／14mm Hg。即經動脈穿刺鞘管送入右冠狀動脈造影導管及泥鰍導絲，順利經室間隔缺損口將導管送入右心室，并送入肺動脈。經股靜脈鞘管送入導絲圈套器，并順利將交換泥鰍導絲經靜脈鞘管拉出。將封堵器傳送鞘管通過鋼絲經右心室、室間隔放入升主動脈，撤除鋼絲，將與傳輸器相連的PDA封堵器（華醫圣杰，P12／14mm）經傳送鞘管送達主動脈根部，并經超聲證實在升主動脈內，然后將封堵器第一傘環釋放并與鞘管同時向后拉，直到封堵器塞子已完全阻塞室間隔缺損后，再釋入第二傘環，重復測量右心房、右心室及肺動脈壓力，分別為13／5、24／0、33／15mm Hg。超聲證實封堵完全，造影證實局部無分流，左右冠狀動脈開口未受影響。聽診雜音消失。手術完畢，退出導管，拔出鞘管，加壓包扎，保留股動脈鞘，敷料覆蓋。手術結束，安全返回病房。術中患者病情穩定，無特殊不良反應。

2 結 果

封堵器置入成功。術后即刻連續性心臟雜音消失，右心房、右心室及肺動脈壓力分別由術前的21／10、52／2、50／14 mm Hg下降為13／5、24／0、33／15mm Hg，封堵術前、后主動脈收縮壓（121／50、122／78mm Hg）無明顯變化，但脈壓差明顯縮小。左心室內徑術前為57mm，術后減小為48mm；無并發癥發生。隨訪3～12個月未發現封堵器移位。

3 護 理

3.1 術前護理 參與術前討論，了解病情、手術方案及術中、術后可能出現的并發癥及患者對疾病和手術的認知程度。常規術野備皮包括雙側腹股溝區及會陰部，左側上肢備好留置針建立靜脈通道。完善各項檢查，包括超聲心動圖、胸片、心電圖、抽血檢查輸血前ICT、乙型肝炎病毒標志物、凝血4項、肝腎功能、血常規等等。作藥物過敏試驗：如青霉素皮試，碘過敏試驗等。進行床上排便、排尿訓練。做好術前宣教，告知患者手術的重要性、必要性、手術方法、術中與術后的配合、飲食指導及患者自身準備等。穿刺股動脈應先評估兩側足背動脈搏動情況以便術中、術后對照。給予心理護理，保證充足睡眠、積極樂觀的態度，必要時介紹手術成功的患者交流經驗。準備好各種急救藥品和器材。同時讓家屬共同參與，使患者安心、放心并充滿信心。

3.2 術中護理 患者取仰臥位，嚴格無菌操作，局部麻醉下行右股動、靜脈穿刺術，密切觀察患者的神志、心率、心律、呼吸、血壓、血氧飽和度的變化并傾聽患者的主訴。術中因導管刺激可引起一過性的心律失常，特別是室性心律失常。如有異常應立即報告，并做好記錄。

3.3 術后護理

3.3.1 病情觀察 術后入住冠心病重癥監護病房（CCU），護士應了解患者穿刺過程是否順利，術中抗凝藥物的用量及傷口壓迫的方法等。同時密切觀察患者的神志、心率、心律、體溫、呼吸、血壓、血氧飽和度及心電圖的變化?？刂坪幂斠核俣?，必要時使用輸液泵控制在70～100mL／h為宜。瓦氏竇瘤破裂封堵術后由于血流動力學發生改變，短期內（24h）易并發高血壓反應，應密切監測血壓的變化，并與術前的基礎血壓對照，術后應每15～30min測血壓一次并做好記錄，6h后血壓平穩者每1～2h測血壓一次并做好記錄。如有異常應立即報告醫師。床旁拔除動脈鞘管后予血管壓迫器壓迫止血，術肢制動6 h。應注意觀察穿刺部位有無出血、血腫、足背動脈搏動情況、肢端皮膚顏色、溫度及血運情況，以了解其血供情況，一旦出現異常應立即報告醫師，并做好記錄。傷口包扎解除后，應查看局部有無皮膚破潰、淤青、腫塊及搏動感，聽診有無血管雜音。告知患者術后1、3、6、12個月定期復查超聲心動圖。

3.3.2 疼痛護理 術后疼痛是組織損傷的一種不愉快感受性和情緒性的混合表現[3]。現代醫學所謂的疼痛，是一種復雜的生理、心理活動，是臨床上最常見的癥狀之一。它包括傷害性刺激作用于機體所引起的痛感覺，以及機體對傷害性刺激的痛反應[軀體運動性反應和（或）內臟植物性反應，常伴隨有強烈的情緒色彩]。護士應重視患者的主訴，進行疼痛視覺模擬評分（VAS），讓患者分散注意力，如聽歌、看書等，對VAS達7分及以上患者遵醫囑給予適當的止痛劑如曲馬多、哌替啶等，觀察藥物的療效并做好記錄。

3.3.3 心理護理 術后患者一般渴望知道自己疾病的真實情況、手術效果和疾病的預后，多產生焦躁不安的心情。因此，應該及時告知手術效果，以親切和藹的語言進行安慰鼓勵。告訴他手術進行得很順利，某些生活不便處要細致照顧，如喂飯、梳洗等?？傊顾麄円庾R到既然已順利度過手術關，就要爭取早日恢復健康，保持積極樂觀的態度。

3.3.4 飲食護理 術后不需禁食，但避免食用難消化、產氣、產酸的食物，如豆制品、牛奶、甜食、油炸食品等，防止腹脹。并鼓勵患者多飲水，術后3h每小時飲水400～500mL，有利于造影劑排出，以免發生造影劑腎病。

3.3.5 并發癥的護理

3.3.5.1 感染 由于介入治療中置入了封堵器，可能會引起置入物所致的熱源反應。患者術中／術后常規使用抗菌藥物，術后至少連用3d，如體溫正?？赏Ｓ?，在此期間觀察患者體溫和血常規的變化，如出現體溫過高按高熱護理常規處理。

3.3.5.2 封堵器脫落 是最嚴重的并發癥，處理不及時可能會造成生命危險[4]。由于手術后早期封堵器尚未完全固定，心臟跳動時房間隔產生摩擦，容易出現房性心律失常，應密切觀察其心電圖變化，一旦出現房性期前收縮，室性期前收縮等心律失常，要引起高度重視并及時通知醫師，復查心臟彩超，確定是否存在封堵器脫落，如果脫落立即開胸手術取出。

3.3.5.3 血栓形成 血栓形成是心血管介入手術后常見并發癥，血栓發生率在術后一月內較高[5]。由于封堵器是網狀結構異物，加上心房血流緩慢，易形成血栓?；颊咝g后遵醫囑給予抗凝治療，常規阿司匹林抗凝治療6個月，并及時詢問患者的病情變化，防止抗凝過度引起的牙齦皮膚黏膜出血，尤其應注意尿液的顏色，以防溶血的發生。

3.3.5.4 假性動脈瘤 是由于穿刺技術不規范、術側肢體活動過早、壓迫止血技術不當或體型肥胖造成，術后1～3d穿刺部位先后出現疼痛，局部腫脹，可觸及搏動性腫塊，有收縮期震顫和雜音。經多普勒檢查可確診，是一種不穩定的病變，可引起嚴重的并發癥如動脈閉塞、破裂大出血、肢體缺血等。發生后應術側肢體制動，可行外科修補術或內科單純壓迫法和超聲引導下瘤腔內注射凝血酶。

4 討 論

目前認為，介入治療方法已應用于不合并室間隔缺損及主動脈瓣病變的瓦氏竇瘤破裂（主要指破入右心房及右心室者），與外科手術相比具有創傷小、療效肯定、并發癥少等優點，成為首選的治療方法[6]，而且容易被患者和家屬接受。但介入治療始終是微創手術，仍然有一定的風險。術前做好充分評估，嚴格遵循手術適應證，術中操作規范，術后密切觀察病情變化，及時發現各種并發癥并采取有效的護理措施，做好心理護理，加強溝通，取得患者和家屬的配合，可大大降低術后并發癥，提高手術成功率。

[1]賈志豪，馬依彤.主動脈竇瘤破裂的介入治療進展[J].中國介入心臟病學雜志，2008，16（1）：55－57.

[2]董然，陳寶，田孟旭，等.主動脈竇瘤破裂的外科治療及遠期療效[J].中華外科雜志，2008，46（24）：1913－1915.

[3]周蓮，蔡曉蓮，何國祥.1例髂動脈硬化性閉塞行支架植入與人造血管搭橋的護理[J].中華護理雜志，2005，40（1）：38－39.

[4]徐爭鳴，鄭宏，蔣世良，等.房間隔缺損封堵器脫落及相關并發癥原因分析[J].中國介入心臟病學雜志，2012，20（1）：28－31.

[5]姚陳，常光其.下腔靜脈濾器對肺動脈栓塞的預防作用[J].嶺南心血管病雜志，2012，18（4）：329－332.

[6]陳少萍，白元，趙仙先，等.國產細腰型室間隔缺損封堵器治療主動脈竇瘤破裂的療效與安全性[J].中華心血管雜志，2012，40（4）：298－301.