危重型腎綜合征出血熱患者無肝素連續性靜－靜脈血液過濾治療的并發癥

羅 琛，魚麗榮，張小艷，王 靜（陜西省咸陽市中心醫院感染科 712000）

危重型腎綜合征出血熱是一種急性傳染病，臨床上有發熱、出血、低血壓及腎臟損害等主要表現，按病情輕重分輕型、中型、重型和危重型。連續性靜－靜脈血液過濾（CVVH）是模擬常態化腎小球過濾功能[1]，把血液引向一個高能量、低阻力、小型的過濾器，促使血液內部的水分持續地被過濾，在這期間，體內剛剛得到的置換液可把殘留的水及氮產物排至體外，以便于達到酸堿平衡的狀態[2]。早在20世紀70年代后期，CVVH技術便在危重型腎綜合征出血熱的治療中得以應用。在21世紀的今天，CVVH治療的優點已逐步顯現，即便是體外循環，對于血流動力學的影響也極小，對于危重型患者較為便捷與有效。不過隨著CVVH治療時間的延長，也會不可避免地產生一系列并發癥，比如局部性感染、管路凝血、出血等。為有效地熟知與掌握CVVH在危重型腎綜合征出血熱治療中的并發癥，作者回顧性分析2011年4月至2013年1月收治的經由無肝素CVVH治療的危重型腎綜合征出血熱的患者120例，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年4月至2013年1月收治的經由無肝素CVVH治療的危重型腎綜合征出血熱的患者120例，其中男78例，女42例，年齡18～63歲，平均（49.3±9.8）歲，所有患者均存在出血傾向。其中，在危重型患者中，患難治性休克有8例；出血現象嚴重、有重要臟器出血13例；腎損傷極為嚴重，少尿超過5d的23例，尿閉2d以上的19例，心力衰竭37例；肺水腫8例；患有中樞神經系統合并癥12例。無肝素CVVH治療的時間依據患者病情調整，每次24～72h，部分患者進行重復多次治療。

1.2 護理方法

1.2.1 有效防范感染 確保接頭與導管出口、過濾器同管路的有效連接與消毒，堅持每天消毒置管口，每一次治療完成后要消毒接口部位，動靜脈管需借助肝素進行合理封管，并用無菌敷料予以覆蓋，用膠布使其牢固，切實防止污染、彎曲與漏血，對穿刺位置出現血液外滲者，用手進行壓迫以有效止血，無菌敷料也應及時更換[3]。置換液要現配現用。

1.2.2 密切注重病情的變化，確保血路暢通 由于危重型腎綜合征出血熱的臨床特征，需要護士定期巡防，尤其當有多位患者行透析時，更要在每6～10min探測1次生命體征，以期盡早發現低血壓現象[4]。凝血十分容易出現在血液過濾器中，所以必須認真查看血液過濾器蓋上的血液分配的勻稱程度，過濾器的纖維色澤是否呈深色，過濾而來的血液是否暢通。通過這一系列的舉措監測是否有凝血的發生，同時還需防范高蛋白等液體，避免濾器凝血于血液通路。

1.2.3 做好基礎護理與監護工作 CVVH治療所用時長為24h以上，患者長期取同一個體位必定會感覺厭倦與煩躁。基于此，可通過氣墊床減輕局部壓力，在治療得以順利開展的前提下更換體位，使肢體得到按摩。在這期間，護理從業人員需悉心呵護患者，給予其更多的心理慰藉，力促患者緩解緊張感和焦慮感，對少數病情危重、無法使用口語進行表達或借助呼吸機的患者，必須做好妥善的互動與溝通，還可運用束縛帶保持肢體停留于最優治療狀態，避免體外循環管路不暢通的發生。危重患者自身較為脆弱的血流動力學變換會加劇病情，體外循環中血液流量的調整和完畢時的回血全過程，均易導致血流動力學迅速發生變化[5]。另外，血液同耗材接觸時還可引致機體反應，產生呼吸淺表、焦慮和皮疹等現象，必須密切監測血壓、心率以及意識等生命體征的變化，并記錄。對于低血壓或者血壓變化明顯的患者，必須借助于清蛋白、血漿等血液制劑補充血容量，并仔細監測進入量和脫水量是否達到平衡，切實防止脫水速度過快、血壓波動的情況發生。

1.2.4 保證CVVH體外循環通暢 仔細監測靜脈壺的壓力，避免管路與透析器的凝血，確保血流量達到充足的狀態。對于血流動力學穩定的患者，力求將血流量維持在245mL／min以上。行無肝素CVVH透析治療者，需用19mg肝素加500mL生理鹽水預沖管路及過濾器，并循環10～30min，然后用生理鹽水500mL沖洗，并行CVVH治療。仔細觀察過濾器是否有凝血的指征，主要看過濾出的液體能否順暢以及濾器有無血凝塊；過濾器里的血液顏色有無變暗。當無法明確過濾器有無凝血時，可用止血鉗把動脈端夾緊，用生理鹽水迅速把過濾器沖洗干凈以便觀察。在行CVVH治療中，需隔絕血路中的空氣，以防血路出現凝結，每一個接口均應相連緊密。

1.2.5 準確計算出入量，維持液體的平衡狀態 要注重區別白天CVVH和24hCVVH液體平衡辦法的差異。日間CVVH的治療通常在8h／d以上，用于液體交換量在15～23L／d，這一辦法能最大程度地確保患者夜間的休息質量，也減少護理工作量，有利于CVVH過濾器以及管路的重復性運用，盡早地將過濾器內部的凝固血液予以清除掉，完善過濾器對流與吸附的基本功能，削減經費開支。但需做到讓每一類治療同液體的分配均勻，并在規定的時間段內結束。對于24hCVVH，每一類液體需平均分配至24h內，假若超出過濾量較多，則血容量同樣會在短時期內下降，血壓降低，靜脈壓降低也能導致低血壓休克現象的出現；反之，如若輸液量超出規定值，患者也會出現肺水腫與心力衰竭等癥狀。

2 結 果

CVVH治療法的實施采用吸附法與生理鹽水的沖刷法相結合，在無肝素CVVH治療中，共產生各種類型的并發癥67例，其中低血壓11例，占16.4%；穿刺的局部感染10例，占14.9%；管路凝血23例，占34.3%；穿刺位置出血15例，占22.5%；脫管8例，占11.9%。

3 討 論

危重型腎綜合征出血熱患者，有明顯的出血傾向，并且血壓波動較為明顯，所以需要采用無抗凝或血流穩定的透析辦法[6]，無肝素CVVH主要應用于危重型腎綜合征出血熱中，通過研究應用中出現的并發癥，明確了相應的護理措施。

根據統計的結果，發生率比較高的并發疾病是管路凝血、局部出血、低血壓、局部感染和脫管等。CVVH管路凝血和其平均透析時間久、不具備全身肝素抗凝，以及為維持血流的穩定所采用的低血液流動速度的透析方法、低壓力相關聯。穿刺方位出血的直接原因是危重型腎綜合征出血熱，同CVVH的實際應用聯系不大，低血壓的出現與行無肝素CVVH的治療較為密切，也同危重型出血熱的病癥相關。CVVH使血液流到體外，但又限制了液體進入量，較易導致低血壓。長期置管同穿刺位置的感染息息相關，尤其是當創痕處出現血液滲透時，血液會充當優質的培養基，給細菌的滋生、繁衍提供了便利的環境[7]。

針對高新陳代謝、血流欠平穩的危重型腎綜合征出血熱的患者，首要的治療措施是行CVVH治療。相較于傳統意義上的血液透析，CVVH的主要優勢在于水分與溶質的清除是連續性的、較為平緩的，這就有力地防止體液同溶質的較大起伏，減緩滲透壓的波動，使血流動力學得以平穩，進而獲得較為理想的清洗溶質的效果[8－9]。所以說，在療效無差別的前提下，優先選用無肝素CVVH并強化護理工作，最大限度地避免并發癥的出現，便能成為治療腎衰竭合并危重型出血熱的新方法。

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