華明珍從肝論治女性更年期心臟病的經驗

牛英碩 王瑞雯

（濟南市中醫醫院，山東 濟南 250012）

指導：華明珍

華明珍從肝論治女性更年期心臟病的經驗

牛英碩 王瑞雯

（濟南市中醫醫院，山東 濟南 250012）

指導：華明珍

女性更年期心臟病有著特定的發病年齡和發病人群，且與精神因素關系密切。濟南市中醫醫院華明珍教授經過多年臨床實踐，認為本病與肝之關系密切，重視從肝論治，提倡形神兼治，活用古方逍遙散，并注重生活和精神調攝。

心臟疾病 中醫病機 中醫藥療法 更年期 女性 名醫經驗

華明珍教授是第四、五批全國老中醫專家學術經驗繼承工作指導老師，潛心臨床近五十年，臨證思慮周詳，方藥精當，學驗頗豐。其中對女性更年期心臟病，重視從肝論治，活用古方，形神兼治，效果顯著。筆者有幸親聆教誨，獲益良多，現總結其從肝論治女性更年期心臟病的經驗如下。

1 病機探析

七七之期，女性逐漸從成熟期向老年期過渡，或可出現經行紊亂，心悸失眠，頭暈胸悶，心前區疼痛，煩躁易怒，烘熱汗出，五心煩熱，甚則情志異常等癥狀。現代醫學認為這主要是因為卵巢功能逐漸衰退、雌激素水平下降，而內分泌失調及植物神經功能紊亂。其中心血管運動神經失調癥狀明顯者多有較強的恐懼感，影響患者的日常工作和生活。以上可歸屬于“圍絕經期綜合征”或“更年期綜合征”范疇，心血管系統癥狀明顯者可稱為更年期心臟病、更年期綜合征性心臟病等。

華教授認為本病的病位在心，與肝密切相關。患者自覺心中悸動，驚惕不安，或胸悶胸痛，或兼心煩失眠、抑郁焦慮等情緒不安表現，皆為心之所主。詳詢病機，不外乎氣血失和，上擾心神，或氣血虧虛，心失所養。神志失于清明，而煩躁焦慮或抑郁苦悶，不能自我排解；心神失于清明，不能節制心律，而心中悸動，脈律不齊；氣機阻滯，胸陽不展，而胸部悶痛，或兼血瘀脈絡，局部刺痛。

心為五臟六腑之大主，少容外邪而易為其他臟腑病變累及，于更年期婦女尤其容易受到肝的影響。肝屬木主疏泄，為心火之母，母子易相及。一者，肝司通調氣機，肝氣郁滯，母病及子，心氣不舒，血行失暢。二者，肝氣調暢，方能氣血和調，神志清明，心情暢快。另外，肝主藏血，是機體正常生理活動的保障，“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”（《素問·五藏生成》）。如《醫學正傳》云：“夫怔忡驚悸之候，或因怒氣傷肝，或因驚氣入膽，母能令子虛，因而心血為之不足，又或遇事繁冗、思想無窮，則心君亦為之不寧，故神明不安而怔忡驚悸之證作矣。”

患病人群的特殊性更決定了從肝論治對本病的重要意義。一者，女子體陰，陰性凝結易于怫郁，性情本易多思憂愁。孫思邈言：“女子嗜欲多于丈夫，感病倍于男子，加之慈戀、愛憎、嫉妒、憂患、染著堅牢，情不自抑。”情志郁結，皆可影響氣機，而“多情交織致病首先傷肝”，尤其現今更年期婦女較以往需要承受家庭、社會等方面的更多壓力。二者，女子經過經、孕、產、乳等而數傷于血，又兼情志易郁，而肝體陰用陽，故“女子以肝為先天”（《臨證指南醫案》）。這尤其體現在肝對于女子行經的調節。《素問病機氣宜保命集》言婦人“天癸既行，皆從厥陰論之”。三者，隨著生命進程逐漸過渡至老年階段，各方面機能逐漸衰退。肝為剛臟，或首當其沖。《靈樞·天年》中說：“五十歲，肝氣始衰，肝葉始薄，膽汁始滅，目始不明。”

肝主疏泄正常，則氣血調暢，經絡通利，心情暢快，情志有節。肝郁氣滯，不能疏散心氣，則陰血暗耗，不能養心；氣郁化火生痰，痰火擾心，而心神不寧；氣滯則血瘀，更兼痰、火擾動，不通則痛。肝木乘土，則脾胃運化不健，氣血生化無源。肝體陰而用陽，與腎乙癸同源，母子相及，或至精血虧虛。

2 臨證經驗

基于以上病機，華教授多從肝論治本病，重視形神兼治。一方面，藥物調理以疏理肝氣，重視辨證；另一方面，心理疏導，調適生活，以治病求本。

2.1 疏肝行氣以調形華教授喜以疏肝名方逍遙散加減。《醫貫·郁病論》說：“予以一方治其木郁，而諸郁皆因而愈。一方曰何？逍遙散是也。”逍遙散為臨床常用方劑，華教授在長期臨床驗證中針對疾病特點和患者體質細膩地加減運用，效果顯著。

全方以柴胡為君，善條達肝氣，疏肝解郁。而臣藥以助疏肝：一方面以白術、茯苓健脾益氣為臣，此為“見肝之病，知肝傳脾，必先實脾”；而且此期已逐漸進入老年衰退階段，更需要倚重后天補養，即“天癸已絕，乃屬太陰經也”（《素問病機氣宜保命集》）。氣虛甚者，或直接以參芪益氣。另一方面，以當歸、白芍養血柔肝為臣。一者肝體陰而用陽。肝主藏血，其體為陰；肝氣疏泄，其用為陽。兩者互為根本。二者女子以血為本，生理上經、帶、胎、產、乳數傷于血，且“年四十而陰氣自半”。三者疏肝藥多行散而易耗氣，故要滋陰養血以佐。病甚者，需要補益腎精以養肝血，用藥如地黃、首烏、黃精、枸杞等。

另以香附助柴胡以散肝氣郁結，或用厚樸、枳殼等。或用郁金行氣解郁，兼清心涼血。益心安神藥亦為佐助。炒棗仁養心陰，益肝血而安神定悸；遠志交通心腎，安神定志；或如夜交藤、合歡皮、百合之類；甚者用龍齒、朱砂鎮驚安神。另外，丹皮清血中伏火，炒梔子清肝熱，瀉火除煩，尤其針對于更年期所出現的虛火癥狀。并以煅龍骨、煅牡蠣斂虛汗。少許薄荷疏散郁遏之氣，為入肝之引使。或伴頭痛，可予白芷、細辛等，盡快解除患者不適，緩解畏病心理。

華教授指出，本病調養需要時日，而且患者多畏懼中藥口感不佳，這就需要在選藥時，設身處地為患者著想，盡量避免味道特殊，感觀不佳者，以增加患者的服藥依從性。

2.2 調暢情志以安神中醫強調形神兼顧的治療模式，尤其本病與患者的情緒、心理狀態等有密切聯系。華教授十分重視患者的精神調節，認為現今隨著生活方式的改變，更年期婦女較以往承擔了外界更多的責任和壓力，如應對職場工作關系、處理夫妻關系、撫養子女、贍養照顧老人等，又與其自身生理變化相疊加，或更容易出現抑郁、焦慮等情況。因此應勸解患者樹立積極向上的生活態度，樂觀從容地應對這一特殊時期，同時應盡量取得患者家屬的協助，部分客觀現狀或很難改變，但家庭的有效支持對于患者有相當的精神慰藉和幫助。如有人研究更年期婦女在各角色中所承擔的壓力及所得的回報對其精神心理健康狀態的影響，結果強調了婦女在經歷中主觀感受的重要性，認為其所得到的回報或可緩解所承擔的壓力帶來的心理負面影響[1]。無論在相應角色中所承受的壓力多大，作為母親或妻子所得到的回報有助于緩解抑郁或焦慮癥狀，在工作關系中也類似，這也印證了家人支持對于婦女在此期內平穩過渡的重要性。值得注意的是，在照顧老人或殘障的更年期婦女中，嚴重抑郁狀態等有更高的報告率，可能與這項工作需要更多的時間，且與社會群體相對隔絕，并同時承擔相當的心理痛苦有關，因此有必要加強對此類婦女的關心重視。

3 病案舉隅

某女，53歲。2013年5月9日初診。

患者經行紊亂1年。近月余無明顯誘因時感心煩，偶有胸悶，易怒，不能自制。陣發汗出，夜間盜汗，甚則浸濕衣被。夜眠差，入睡困難而易驚醒。納尚可，二便調，舌質暗紅、苔薄白，脈細弦。輔助檢查示：靜息心電圖大致正常，心電圖運動平板試驗可疑陽性（T3-6的ST段下移0.1mV）。既往高血壓2年，現日服培哚普利2mg，控制可，時測血壓122/ 80mmHg。此乃肝郁氣滯，心神不安。治以疏肝解郁，行氣安神。處方：

柴胡10g，白芍15g，陳皮10g，川芎10g，枳殼10g，香附10g，厚樸10g，棗仁18g，遠志10g，夜交藤18g，合歡皮10g，百合10g，甘草6g，煅龍骨24g，煅牡蠣24g，郁金10g。常法煎服。同時囑調暢情志。

此方隨癥加減14劑后，患者心煩明顯減輕，精神狀態亦好轉，予行氣活血安神中成藥以鞏固治療。

按：本案中，患者苦于心臟癥狀及精神狀態而就診，且心臟癥狀與精神狀態有明顯的相關性。察其脈癥，為肝郁氣滯之象，肝失疏泄，氣機郁滯，心脈不和，而見心煩胸悶，并心電圖改變；心氣失暢，情志被郁，并氣郁化火，擾動心神。方以丹梔逍遙散變通。方中柴胡、香附辛行肝氣，善散肝之郁結，并枳殼行氣開胸，厚樸下氣寬中，陳皮行氣化痰。白芍、當歸酸斂養陰和血，與上述行氣藥同用，補肝體而調肝用。白術、茯苓、甘草健脾益氣，脾胃健運而生化有源，且土實以御木乘。遠志交通心腎，合歡皮解郁活血，百合養陰清心，夜交藤養血安神，郁金清心解郁，煅龍牡斂汗安神。全方疏肝解郁，行氣安神。形神一體，口服藥物以行氣解郁，并順情暢志以頤養心神。

[1]Teresa Lanza di Scalea，Karen A.Matthews，Nancy E. Avis，et．Role Stress，Role Reward，and Mental Health in a Multiethnic Sample of Midlife Women：Results from the Study of Women's Health Across the Nation（SWAN）．Journal of Women's Health（Larchmt），2012，21（5）：481

編輯：傅如海

R259.41

A

1672-397X（2014）04-0016-02

牛英碩（1987-），女，醫學碩士，中醫師，中醫內科學專業。niuyingshuo@163.com

2013-12-17