金保方運用二至地黃湯治療泌尿生殖系統血證驗案5則

林樹棟 王志強 孫大林 張新東

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023）

指導：金保方

金保方運用二至地黃湯治療泌尿生殖系統血證驗案5則

林樹棟 王志強 孫大林 張新東

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210023）

指導：金保方

泌尿生殖系疾病 二至地黃湯 病案

二至地黃湯，由二至丸與六味地黃湯合方而成。二至丸中女貞子味甘苦平，補肝腎，瀉相火；墨旱蓮味甘酸涼，滋肝腎，涼血熱，藥味雖少，補而不膩，實為妙方。六味地黃湯功效滋補肝腎，三補三瀉，專治肝腎陰虛，兼夾虛火上炎，陰不內守之疾，實乃治療腎虛之主劑[1]。臨床用于治療血精，每獲良效。金保方教授是南京中醫藥大學男科學研究所所長，江蘇省人民醫院生殖中心特聘專家，曾先后師從中、西醫男科學專家徐福松、黃宇烽教授學習，并隨中醫婦科大家夏桂成教授學習多年，學貫中西，對男女生殖系統疾病的診治有獨到的見解，并總結出許多寶貴的臨證經驗。筆者有幸侍診于金師，觀其靈活運用二至地黃湯治療泌尿生殖系統血證，效果顯著，現將驗案5則介紹如下。

1 血精

葉某，男，49歲。2012年12月28日初診。

患者血精1年。婚后30年，生育兩胎，性功能正常，1年前發現肉眼血精，少腹刺痛，性生活頻率由每周1～2次減為每月1～2次。無射精痛，無尿頻、尿急，無腰酸、腰痛。刻診：口干，納可，二便調，舌紅少苔，脈細弦。去年肺動脈破裂，采取栓塞治療。處方：

女貞子10g，墨旱蓮20g，熟地10g，山萸肉10g，山藥20g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，水牛角片（先）30g，茜草炭10g，白茅根20g，仙鶴草20g。21劑。常法煎服。并囑其規律性生活頻率，每周2～3次。

2013年1月17日二診：血精逐漸消失，略口干，便調，舌紅、苔薄白，脈細弦。守原方加柴胡10g、金錢草20g。共服21劑。

2013年3月8日三診：血精又作，無射精痛，無尿頻尿急，雙側腹股溝不適，舌紅、苔薄白，脈弦。予以初診方加赤白芍（各）20g、生甘草5g。共14劑。

2013年3月22日四診：仍見少量血精，便溏腹痛，舌脈同前。守上方加失笑散（包）20g、柴胡10g。共21劑。患者于5月23日因少腹疼痛前來求診，服藥后至今血精未發。

按：血精的臨床表現為射精或遺精時精液中混雜有血液或鏡下發現紅細胞，最常見于精囊炎[2]。金師根據臨床觀察，認為本病病機多屬陰虛火旺，精室被擾，血熱妄行，血從內溢。采用驗方二至地黃湯補益肝腎、滋陰降火以治其本，佐以水牛角、白茅根、仙鶴草、茜草炭涼血止血以治其標，腎陰既充，虛火亦平，而血精自止。傳統觀念認為，性生活容易造成精囊腺的充血，加重精囊炎癥狀，而要求患者禁欲，從而造成腺管內炎癥物質郁積，加重炎癥反應，形成惡性循環。金師結合精囊腺的病理特點，提出精囊炎患者要有正常性生活（害怕感染性伴侶者可用避孕套），從而有利于精囊腺內炎癥物質的排出和腺體內微循環的改善，與外科化膿性疾病的切開引流有異曲同工之妙，在促進疾病痊愈的同時，也可改善患者性功能及精子質量[3]。正所謂“流水不腐，戶樞不蠹”。

2 尿血

郭某，男，55歲。2013年6月7日初診。

患者尿血1月余。近期小便結束時見血性分泌物，無尿頻尿急，無尿痛，無腹痛，略口干，納可，心煩失眠，大便干結，舌紅少苔，脈細。近期消瘦明顯。B超檢查提示前列腺及膀胱無異常；實驗室檢查：血清前列腺特異抗原（PSA）、游離前列腺特異性抗原（f-PSA）均在正常范圍。尿常規：白細胞酯酶（+），潛血（±），紅細胞計數：9個/μL，白細胞計數：14個/μL，黏液絲：1041個/μL。處方：

女貞子10g，墨旱蓮20g，熟地10g，山萸肉10g，山藥20g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，水牛角片（先）30g，黑山梔10g，炒子芩10g，仙鶴草20g。14劑。常法煎服。

6月20日二診：服藥后尿血變淺，久坐腰脹，舌紅、苔薄黃，脈細弦。原方加白茅根20g、苧麻根20g。14劑。

7月10日三診：服藥后仍見尿后尿道口粉紅色分泌物，口干、心煩失眠改善，大便偶溏，舌紅、苔薄微黃，脈弦。予以初診方加茜草炭10g、血余炭10g。14劑。

7月24日四診：服藥后血尿已止，原方再續14劑，予以鞏固。

按：尿血即尿中有血液，并超出正常生理范圍。又有溺血、溲血、小便血等名稱，可見于多種泌尿生殖系疾病。中醫學認為其病位在腎和膀胱，病理上常相互影響。實證多屬濕熱下注，虛證多為腎陰不足。金師認為，本病主要以陰虛內熱為主，治以滋陰涼血，收斂止血。方用二至地黃湯平補肝腎；黑山梔清肝瀉火、涼血止血；仙鶴草收斂止血；水牛角、生地黃、丹皮炭、炒子芩取犀角地黃湯之意。諸藥合用，腎陰既覆，相火漸平，則血尿自止。《沈氏尊生書》說：“尿血溺血，竅病也。其原由于腎虛，非若血淋之濕熱。”

3 性交后血尿

孫某，男，45歲。2012年10月12日初診。

患者血精、血尿6月余。性交時尿道出血、血精，性交后，首次小便帶血并見血塊，平時溲黃，無血尿，無尿頻尿急，無尿痛，無腹痛，無腰酸、腰痛。尿常規均正常。婚后10年余，生育1胎，性功能正常。刻下：口干不喜飲，納谷一般，多食則脹，無噯氣，泛酸，時有便溏，日1行，舌紅、苔膩略黃，脈細弦。血常規正常。膀胱鏡示尿道及膀胱三角區充血。處方：

女貞子10g，墨旱蓮20g，熟地10g，山萸肉10g，山藥20g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，水牛角片（先）30g，黑山梔10g，炒子芩10g，仙鶴草20g，肉桂（后下）3g，干地龍10g，川牛膝10g。7劑。常法煎服。并囑其1周2～3次性生活。

10月19日二診：服藥后2次性交均未見血尿、血精，時有腰酸，陰囊略感酸脹，口干不欲飲，腹脹，便調，舌紅、苔薄白，脈細弦。原方加赤白芍（各）10g、生甘草5g。14劑。

11月9日三診：服藥后血尿、血精至今未發。病已基本痊愈，宗原方意續服14劑，鞏固療效。

按：引起血尿的原因很多，影像學檢查可明確診斷[4]。本案病人影像學檢查未見上述病變，膀胱鏡檢查未發現雙側輸尿管、膀胱異常，血常規正常，提示性交后血尿可能與上述病變無關。而鏡下見尿道及膀胱三角區充血，提示可能性交后血尿與后尿道病變有關。本案證屬腎陰不足，媾精之際，相火內動，血被火沖，因而妄行。治擬滋陰清熱，涼血止血。方用二至地黃湯加減。水牛角片、黑山梔、炒子芩、仙鶴草涼血止血；肉桂既可引火歸元，又可防寒涼太過而成瘀阻；地龍、牛膝活血袪瘀，現代藥理學也證實，活血化瘀藥能夠解除全身微血管痙攣，促進微血管血流加速，降低毛細血管通透性，改善微循環，并可改善細胞組織的供血供氧，有利于組織器官功能的恢復[5]。

4 經期延長

劉某，女，30歲。2012年5月30日初診。

患者婚后2.5年未孕，近1年多未避孕，性功能正常。多次B超監測：左側優勢卵泡，不排卵，排卵期腹痛，右側可正常排卵。內分泌正常。輸卵管通水示：雙通。男方精液常規正常。月經周期28天。末次月經5月22日，至今未凈，第2天量多，其后滴瀝，色紅，有較多血塊，腰酸，余無不適。刻下：無口干，納谷欠香，胃脹，便調，舌紅少苔，脈細。處方：

女貞子10g，墨旱蓮20g，熟地10g，山萸肉10g，山藥20g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，益母草20g，阿膠珠10g，焦楂曲（各）10g，炙雞金10g。7劑。常法煎服。

6月6日二診：服藥后血已止，脈證同前，改用排卵期方。7劑。回診至今未發。現中藥調理，準備懷孕。

按：月經周期基本正常，經行持續達7天以上，甚至淋漓半月方凈者，稱經期延長[6]96。現代醫學認為本病由于月經期子宮內膜剝脫后，下周期卵巢新的卵泡發育遲緩或欠佳，所分泌的雌激素不足，以致子宮內膜不能再生修復已剝脫的創面而出血[7]。經后期是陰長陽消的開始，陰長奠定物質基礎，而陰虛不能涵養子宮沖任，沖任失于制約，而至點滴出血，治療當采用養陰止血法。二至丸滋養肝腎又能止血，與六味地黃湯合用，可加強補養肝腎之力，據現代藥理研究表明，六味地黃丸能改善生殖內分泌功能，通過作用于下丘腦-垂體-性腺軸而改善性激素分泌，促進卵泡發育，提高雌激素水平，從而使子宮內膜修復，達到止血的目的。益母草活血調經，袪瘀生新；阿膠珠補血滋陰止血；焦楂曲、炙雞金既防滋膩礙胃，又可調整脾胃運化，增強消化功能，促進藥物的吸收。

5 經間期出血

陳某，女，25歲。2013年6月12日初診。

患者陰道不規則出血1周余。末次月經5月21日，經期7天，量正常，色紅，有血塊，腰酸，乳脹。6月5日出現血性分泌物至今，余無不適。平素不易感冒，無口干，納可，便調，舌紅、苔薄白，脈細滑。處方：

女貞子10g，墨旱蓮20g，熟地10g，山萸肉10g，山藥20g，丹皮10g，澤瀉10g，茯苓10g，茜草炭20g，炒蒲黃（包）10g，菟絲子10g，川斷10g。7劑。常法煎服。

6月19日復診：陰道血性分泌物已止，余皆正常，舌脈同前。改黃體期方。14劑。7月5日月水按時而來，隨訪至今未發。

按：兩次月經中間即氤氳之時出現周期性的少量陰道出血，稱為經間期出血[6]101，即現代醫學所稱的排卵期出血。現代醫學認為可能是因排卵后血內雌激素水平下降過多或內膜對雌激素波動過度敏感，不足以維持增長的子宮內膜或一批發育中的卵泡夭折引起雌激素的波動而出現少量撤退性的出血[8]。中醫認為本病乃腎陰不足，精虧血少，沖任不能按時盈滿，不能達到重陰狀態，當陽氣內動之時，引動郁火，致陰陽轉化不協調，傷及陰絡，損及沖任，血海固藏失職而成。治療上予滋陰清熱為主，從根本上改善腎陰虛的體質而達到止血的方法。正如《傅青主女科》有言：“于補陰之中行止崩之法。”茜草炭、炒蒲黃活血袪瘀止血，因過于靜止的止血藥，有可能延長或延后排卵期的轉化，故用止血中兼有活血之品；以菟絲子、川斷溫補腎陽，不僅可動態地滋陰，也有助于陰陽轉動，促進排卵，正合陽中求陰之意。

6 體會

以上案例，癥狀各異，病情不同，但基本證型相同，有出血、舌紅少苔、脈細等陰虛火旺證之征象。故治病必求于本，均以補益肝腎，滋陰降火，佐以涼血止血為法。同時根據兼證的不同，在治則不變的情況下，靈活化裁處方。因法切病機，方中肯綮，故獲良效。充分體現了異病同治的科學性，泌尿生殖系統出血多為隱疾，患者多認為嚴重之疾，心理包袱極大，可使病情加重，所以在用藥的同時，囑其注意調養精神，暢其情志，加強鍛煉，并對病患進行必要的引導和心理治療，可提高醫從性及療效。

二至地黃湯為徐福松教授治療血精的經驗用方，金師遵其法而不泥古，靈活運用于男女泌尿生殖系疾病，效果卓越。現代藥理學證實：二至丸在保肝降酶、抗肝纖維化、抗衰老、調節免疫機能、縮短血液凝血時間、改善血液流變性、抑制腫瘤、益智、抗炎、降血糖、抗疲勞等方面有較好的作用[9]。六味地黃湯具有廣泛的藥理活性，其中調節機體免疫和內分泌功能是兩個主要方面。熟地黃主要含有地黃甙、多種糖類、氨基酸和微量元素，具有增強免疫功能及調節內分泌及延緩衰老的作用；山藥主要含有山藥堿、淀粉酶以及多種氨基酸，能增強機體免疫功能，抗衰老和改善消化功能，二者均屬于天然免疫藥物。山茱萸對非特異性免疫功能有增強作用，能促進巨噬細胞的吞噬功能，主要成分熊果酸能明顯地促進淋巴細胞轉化。丹皮主要成分丹皮酚有顯著抗變態反應的作用，同時不抑制特異性抗體的生成，能顯著增強小鼠網狀內皮系統的吞噬功能。茯苓中的茯苓糖對正常小鼠的免疫功能有增強作用，能增強巨噬細胞的吞噬功能，使脾臟抗體分泌細胞數明顯增多[10]。

金師不僅重視傳統中醫學理論的繼承，更關心中醫學理論的發展，善于將現代醫學的病理生理與中醫學基本理論相結合以診治疾病，從而實現辨證與辨病、宏觀與微觀辨證相結合。在臨床用藥上，以辨證論治為基礎，結合現代中藥藥理研究，不僅增強藥物作用的針對性，也擴大藥物的作用范圍，避免了藥物的不良反應。這種衷中參西，以中醫學理論為基礎，結合現代醫學優勢的思路，也正是中醫藥現代化的方向，顯著的臨床療效正是其有力的佐證。

[1]徐福松.徐福松實用中醫男科學.北京：中國中醫藥出版社，2009：258

[2]秦國政.中醫男科學.北京：中國中醫藥出版社，2012：170

[3]薛宇陽，葉佳，金保方，等.金保方男科醫案舉隅及禁欲觀念淺析.吉林中醫藥雜志，2010，30（12）：1081

[4]王希友，洪寶發.性交后無血精的肉眼血尿的臨床分析.科學技術與工程，2008，10（8）：2660

[5]張金生.活血化瘀治法理論研究探要.中醫雜志，2009，50（10）：871

[6]張玉珍.中醫婦科學.北京：中國中醫藥出版社，2002

[7]夏桂成.月經病中醫診治.北京：人民衛生出版社，2001：208

[8]劉敏如，歐陽惠卿.實用中醫婦科學.上海：上海科學技術出版社，2010：95

[9]蔡秀江，黃美艷，丁安偉，等.二至丸考源及藥理作用研究進展.中國實驗方劑學雜志，2011，17（23）：272

[10]童樹洪.六味地黃丸作用機理探討.中國藥業，2001，10（8）：45

R277.568.05

A

1672-397X（2014）04-0050-03

林樹棟（1988-），男，澳門人，碩士研究生，中醫男科專業。13584092689@163.com

2013-12-02

編輯：傅如海

國家自然科學基金（81273760/H2709）