我院等級醫院評審工作的做法與成效

曹紅梅 韓光曙 陳建平 戴紅陽 張燕如*

我院等級醫院評審工作的做法與成效

曹紅梅①韓光曙①陳建平①戴紅陽①張燕如①*

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院以新一輪等級醫院評審為契機，多措并舉開展等級醫院評審創建工作，推動了醫院全方位的發展，取得了顯著成效。2013年醫院接受了省衛生廳等級醫院復核評價。

等級醫院評審 PDCA 循環 持續改進

醫院質量是醫院醫療技術和管理水平的綜合反映，是醫院賴以生存和發展的關鍵[1]。衛生部辦公廳于2011年印發了關于《三級綜合醫院評審標準實施細則(2011年版)》，江蘇省衛生廳出臺了《江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則(2012年版)》。南京大學醫學院附屬鼓樓醫院把迎接等級醫院評審工作作為醫院第一要務來抓，堅持“以評促建、以評促改、以評促管、以評促創、評建結合、重在建設”的方針，立足實際，強化管理，提高技術，改善服務，深入開展自評工作，實現醫院管理規范化、標準化、科學化和常態化，全面提升了醫院各項水平。2013年8月醫院接受了江蘇省衛生廳等級醫院復核評價與評審工作，得到了專家組的高度評價，一致認為鼓樓醫院領導高度重視迎評工作，員工積極參與，迎評氛圍濃厚，服務質量上乘，技術水平精湛，文化底蘊深厚，各項工作亮點紛呈，做到了加強管理，持續改進。現將我院的做法、成效和體會總結如下。

1 醫院基本情況

南京大學醫學院附屬鼓樓醫院建于1892年，是全國最早的西醫院之一，擔負著省內外醫療、教學、科研、應急、社會公益等多項中心任務。1994年，醫院通過了江蘇省首批三級甲等醫院評審。2010年以優異的成績通過江蘇省三級甲等醫院復核評審。2012年被省衛生廳推薦為首批國家級優質醫院創建重點聯系單位。2013年接受了江蘇省等級醫院復核評價。

2 等級醫院評審的主要做法

2.1 高度重視 充分認識評審重要性 醫院圍繞“質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心”的評審主題，在公益性建設、醫院服務、患者安全、醫療質量與安全管理持續改進、護理管理與質量持續改進、醫院管理等各個方面加強內涵建設，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。

2.2 完善組織 強力推進迎評工作開展 醫院制定實施方案，明確指導思想和工作目標，細化標準，進行任務分解，明確各條款分管院領導，明確責任部門和協助部門，體現分工與協作。成立迎評工作領導小組。組建了由60余名人員組成的醫院內審員隊伍，為通過培訓的人員頒發內審員證書和胸牌，其中9人取得國家內審員資格。建立各科室工作小組，建立聯絡員制度，完成醫院內審員和聯絡員系列培訓。

2.3 廣泛動員 全院全員參與迎評創建 醫院通過干部研討會、職代會、院周會等反復強調評審的重要性，全員參與，以評促建，以評促改，評建并舉。醫院建立迎評網站，定期發布評審知識、工作安排及最新進展，每月發布1期《創建國家級優質醫院工作簡報》(已26期)，利用院刊、網絡等平臺宣傳公布醫院評審動態、自評檢查情況、學習資源等，在全院范圍內營造人人參與的迎評氛圍。

2.4 加強培訓 把握評審重點難點 醫院多次組織醫院培訓和學習討論，幫助大家正確領會評審要點，編寫了《臨床科室工作手冊》，發放到每1個臨床科室，內容包括醫院文化、行政管理、醫療質量、輸血管理、醫療服務、護理工作、藥事管理、院感管理、教育培訓、醫療設備等多項內容。編寫了《應知應會系列手冊》，包括醫療分冊、護理分冊、醫技分冊、行政總值班分冊和管理分冊等，全院人手1冊，并多次組織開展全院全員應知應會考試和競賽，制作文化及評審要點的屏保軟件，幫助全體人員掌握評審重點和難點。建立了《臨床科室基本資料盒目錄》，完善了科室臺賬建設。

2.5 開展自評 查找問題持續改進 醫院每月組織內審員采取系統追蹤和病人個案追蹤方法進行多次的自評檢查，關注核心條款，關注質量與安全細節，關注科室日常管理工作，如應急預案的演練、消防器材的完善和使用、大型設備的管理、人員的培訓落實等等，并定期開展自評檢查，檢查結果全院通報。對于在自查自評中存在的問題，要求各責任部門和科室制訂切實可行的整改措施、整改建議和整改完成時間，確保存在的問題得到有效解決。各部門、各科室通過PDCA等質量管理方法和工具持續改進醫療服務質量，并定期反饋整改效果，確保各項工作的有效開展。國家衛計委醫院管理研究所等有關方面專家對醫院迎評工作給予指導和相關工作的追蹤檢查，對醫院迎評工作給予高度評價。

3 等級醫院評審創建工作取得的主要成效

3.1 全院人員參與迎評準備的意識高漲 全體院領導參與到各項工作的布置、協調工作中，帶領內審員分組進行自評檢查和整改；職能部門認真把握條款要點，正確領會條款精神，明確條款的落實要求，更好地指導臨床科室開展工作，并做好對臨床科室的監管；臨床科室從科主任和護士長做起，認真貫徹職能部門的要求，完善臺賬，加強科室質量監管，參加各種培訓，發動全科人員掌握應知應會等；物業管理部門多次組織后勤保障人員的培訓，確保所有人員掌握應知應會內容，并嚴格按照規范執行。

3.2 健全了質量管理的體系 醫院質量管理組織主要包括：醫院質量與安全管理委員會及29個質量相關委員會(包括醫療質量與安全管理委員會、倫理委員會、藥事管理與藥物治療學委員會、醫院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會、護理質量管理委員會等)，質量管理部門，各職能部門、科室質量與安全管理小組等。院長作為質量管理第一責任人，定期專題研究醫院質量和安全管理工作，院領導、各部門負責人致力于質量與安全管理和持續改進，科主任全面負責科室質量管理工作。對重點部門、關鍵環節和薄弱環節定期檢查與評估，體現決策、控制與執行三個層次。

3.3 加強了醫療質量監管 (1)完善多項醫療質量與安全保障機制，如急危重病人管理機制、圍手術期患者管理機制、醫療環節質量實時監控保障機制、分析與系統改進機制等。(2)完善科室QC小組的建設，各科室采取PDCA、品管圈等多種質量工具進行分析、討論和持續改進，加強科室質量監管，強化三級查房制度，規范醫師手術權限、麻醉權限、抗菌藥物分級管理、用血權限等，多措并舉降低平均住院日，強化科室對死亡患者、再入院患者、再手術患者的討論和監管。(3)加強不良事件上報管理，建立信息系統，進一步明確不良事件報告范圍，通過各科室上報不良事件，醫務處、藥學部、護理部、輸血科等部門給予分析指導，落實安全細節管理，保障了患者安全。(4)進一步開展抗菌藥物專項治理，建立抗菌藥物分級管理目錄，與科主任簽訂責任書，醫務人員經培訓合格后授予與其職稱相應的抗菌藥物處方權或調劑資格，并以信息化手段嚴格管理，每月通報抗菌藥物臨床應用情況。(5)加大臨床路徑的實施與管理。作為全國臨床路徑管理試點醫院，開發臨床路徑，實施技術指導，目前全院電子臨床路徑病種數為140個，全部病種實行信息化管理，電子路徑的規模及統計管理為全省之冠。(6)加強醫院感染控制。開展洗手依從性基線調查、ICU保潔質量監測、兼職監控員聘任及培訓工作，對新設潔凈病房、手術室、ICU、血液凈化室、新生兒室、靜脈用藥調配中心等重點部門進行監測及監督檢查，對保潔質量提出要求，實施醫院感染監測軟件，全院醫務人員洗手依從性、洗手正確率明顯提高。(7)全面加強應急管理，完善應急管理組織，健全相關制度流程，建立完善應急預案手冊，建立各種應急管理機制，做好脆弱性分析，開展應急演練，反復培訓及考核各類人員的各種應急處理。全院人員應急管理的意識逐漸增強，應急處理和應急搶救的能力不斷增強。

3.4 進一步提升了醫療服務水平 (1)進一步優化各項服務流程。從人民群眾就醫最關心、最直接、最現實的問題入手，提供便民惠民服務，推行預約診療，完善“一站式服務”、“分時段預約掛號”等便民舉措，強化急診服務能力，強化醫療環節的銜接。新啟用的南擴新大樓把公益性放在首位，堅持“以人為本”、“無損于患者為先”理念，有效緩解醫院病床長期緊張、門診擁擠的問題，滿足了群眾看病就醫需求。如78臺自助掛號繳費機實現辦卡、掛號和收費三合一的“通柜式服務”；條碼就診有效解決“三長一短”問題；導診單實現無紙化；檢驗科生化檢驗分析流水線和藥學部智能化安全發藥系統，實現檢驗報告和取藥自助便捷。(2)進一步完善投訴處理機制。醫院成立投訴接待辦公室，針對各方面的投訴問題以及市衛生局 “12345”難點問題，建立投訴接待受理和處理流程、制定投訴承辦部門責任分類、承辦部門工作職責、投訴接待工作制度及投訴接待人員崗位要求等規章制度。實行投訴處理24小時快速反應，做到實事求是、不推諉不拖延，有記錄有回復。(3)各項護理工作協同發展。作為國家衛計委優質護理服務考核優秀醫院和國家臨床重點專科建設項目專科護理專業，優質護理與專科護理協同發展。配置充足護理人力，探索電子化排班模式，逐步建立慢性病患者、老年患者、長期護理和康復期患者建立專業的居家護理服務模式。

3.5 加強了醫院科學精細化管理 修訂完善各項規章制度、流程、規范與規定100余項，從管理制度、管理標準、行為規范、管理模式、管理方法、團隊協作等方面提升。推行職能部門精細化考核，樹立了職能部門為臨床服務的意識，增強了各部門、科室之間的溝通與協作。堅持和完善職代會民主管理制度，完善“三重一大”建設，不斷提高民主管理水平。加強以電子病歷為核心的信息化建設，加強日常統計學監管，開展日常質控評價工作，建立信息化的醫院質量常態評價機制。完善運營管理體系，實施總會計師制度，建立了一整套一體化綜合運營管理模式，實行績效管理，按崗取酬、按工作量取酬。

3.6 堅持人才學科建設 醫院把人才隊伍建設作為醫院建設發展的第一要務，確立了“最優秀的人才是培養超過自己的人才”的人才發展戰略思維，設立人才培養基金，有計劃、有目標地選拔和培養中青年骨干和學科帶頭人，建立有利于人才成長的競爭機制和激勵機制。重點專科形成規模，涌現一大批優秀學科帶頭人，突破性科技成果不斷涌現，獲得的國家自然科學基金逐年增長，成功申報國家杰出青年基金、國家基金重大國際合作項目，國家基金重點項目等項目。一批代表性的文章，相繼發表在《Nature Medicine》《Cell Stem Cell》《J Natl Cancer Inst》《Circulation》《GUT》等影響因子較高的主流期刊上。

3.7 醫院公益性進一步彰顯 做好對口支援，利用醫療技術、專家隊伍、科研教學、學科建設、人才培養和醫療管理等方面的優勢，推動受援醫院的全方位發展，彰顯公益性。其中對口支援陜西省韓城市人民醫院，受到兩省衛生主管部門的贊揚。同時做好對新疆伊寧市人民醫院、西藏墨竹工卡縣醫院、儀征醫院、馬鞍山秀山醫院等多家醫院的幫扶。

4 體會

4.1 深刻理解等級評審工作的內涵 新一輪的綜合醫院評審工作，目標是全面推進深化醫藥衛生體制改革，促進醫療機構加強自身建設和管理，不斷提高醫療質量，保證醫療安全，改善醫療服務，更好地履行社會職責和義務，提高醫療行業整體服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療服務需求。作為迎評醫院，要緊緊圍繞等級評審“服務、質量、安全、管理、績效”的主題，根據“統一領導、歸口管理、分級負責、責權一致”原則，從建立健全醫院的質量與安全的管理體系著手，通過建立職責、制度、流程、規范、指南、預案等，培養醫務人員的服務意識、安全意識，從基礎做起，對相關的人員不斷進行強化培訓，使醫院的全體員工建立規范的執業行為，最終達到為患者提供優質、高效、安全的服務。

4.2 必須發動全院各類人員迎評創建 醫院領導班子一定要高度重視、高度關注影響醫院質量與安全的薄弱環節和難點工作，帶頭創建和整改，發動全院全員創建，明確職責，加大培訓，強化演練，提高質量。職能部門做好標準的解讀和對臨床科室的監管和指導；臨床科室落實標準，圍繞以患者為中心的服務宗旨，持續改進質量服務，使全院職工形成扎實嚴謹的工作作風，樹立文明規范的行為準則，體現患者至上的服務理念，營造持續改進的良好氛圍。

4.3 切實樹立質量與安全的評審理念 打造醫院“質量至上、安全第一”的質量管理文化，“關注一個核心，圍繞一個中心”，建立質量與安全管理長效機制和有效機制。“關注一個核心”，即為質量與安全核心制度的落實；“圍繞一個中心”，即“以人為中心”。這里所說的“人”有兩方面：一是患者，通過醫院管理使患者如何做到少花錢、看好病、保安全；二是員工，醫院對工作人員如何做到：使個人的專業成長、素質提高、質量與安全意識提高。樹立質量與安全的評審理念，將持續質量改進理念全方位引入到醫療管理過程中，通過深刻領會PDCA質量環中計劃、執行、檢查、處理四個環節的內涵與內容，并運用持續質量改進原理和工具，指導醫療管理各項制度、流程、規范的建立與改進[2]，實現醫院管理科學化、精細化，提高決策能力和水平。

4.4 自評整改必須落實到日常工作 等級醫院評審主要考查醫院的日常管理，體現病人日常診療全過程的服務質量。因此，等級醫院評審的必須落腳在平時，整改在常規。醫院的各項職責、制度、流程、規范、指南、預案等建立上要注意有效性、實踐性、時限性和長久性，注意理論與實踐相結合，要體現在醫務人員的日常行為中，做到人人知曉、人人落實，形成自覺、主動的行為習慣。并通過信息化管理等手段，實現醫院精細化管理，持續改進并提升醫療質量，提高服務水平，推動醫院管理水平和整體效能的提升。

1 胡建理，周瑜，周斌，等．強化醫療質量管理的對策探析[J]．解放軍醫院管理雜志，2010，17( 7) : 664 - 665．

2 應嵐，賀曉鳴.持續質量改進的認識與思考[J].醫院管理論壇，2012，3(29)：41-42.

·本文編校 朱 毅·

ThePracticeofGradeHospitalEvaluationandItsEffectinOurHospital

CaoHong-mei，HanGuangshu，ChenJianping，DaiHongyang，ZhangYanru.

The Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School; Nanjing 210008，China

Taking the new round grade hospital evaluation as a opportunity, the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School has worked hard in many ways in the course of creation work on grade hospital evaluation. As a result, the Hospital has developed in an all-round way, and seen significant effects. In 2013, the hospital were re-evaluated by the Jiangsu Province Department of Health and was highly appreciated by the specialist group.

Grade Hospital Evaluation PDCA Cycle Continuous Improvement

2013-10-15)

①南京大學醫學院附屬鼓樓醫院 南京市 210008

*通訊作者