淺析臨床路徑教學法對醫務人員培養的影響△

范從海 文 成 曹軍華 王 露

淺析臨床路徑教學法對醫務人員培養的影響△

范從海①文 成①曹軍華①王 露①

臨床路徑(CP：Critical Paths)可以提供給臨床醫護人員科學、規范、標準的診治方案。將臨床路徑理念引入臨床教學，通過臨床路徑平臺進行臨床教學，稱之為臨床路徑式教學法。筆者認為，在臨床醫師培訓過程中引入臨床路徑教學法，可以使醫師培訓方法標準化、系統化、規范化，并充分利用科學的PDCA管理理論，提高醫師培訓的效率和效果。

1 臨床路徑教學法在國外的應用情況

臨床路徑應用于教學首先由美國哈佛醫學院實施。臨床路徑作為一種單病種質量管理方法，在美國、歐洲以及日本等西方發達國家已經普遍應用，據文獻報道，至2002年美國已有60%以上的醫院應用了這一方法[1]，其實施范圍也逐步由單純、簡單病種向危重、復雜、疑難病種過渡，并且有了較成熟的效果評價方法。在教學上，1995年美國內科醫學年刊報道了哈佛醫學院等將CP與其他教學方法結合起來，開創了CP教學法的先驅。通過臨床路徑教學法，可以顯著提高醫師臨床動手能力，強化醫師在實施臨床診療活動的同時，注重成本效益的意識，進一步密切醫患關系。CP納入培訓教學計劃，在培訓醫師時，將CP作為教學工具，探討CP中有爭議的臨床環節，將CP與臨床教學有機地結合起來。自1995年后，CP教學法相繼在歐洲、日本以及臺灣、香港地區開展，報道稱臨床路徑教學法可顯著提高實習醫師的臨床動手能力[2]。所以，以CP為平臺對臨床醫師進行教學與培訓，讓臨床醫師接受全新的單病種質量控制觀念，切實鍛煉了他們標準化、規范化、科學化的臨床思維方式。同時，臨床醫師通過這種方式的培訓，能初步掌握循證醫學的基本方法，盡快系統地獲取現代醫學知識。

2 臨床路徑教學法在國內醫師培養中的應用

自1999年下半年臨床路徑引入我國，全國很多醫院在診療過程中，積極進行臨床路徑的試點和研究，這為臨床路徑能在我國廣泛推廣奠定了很好的基礎。臨床路徑作為一種臨床教學組織實施模式，一些醫院也相繼開展，并將其基本理念引入到實習醫師、進修醫師及住院醫師規范化培訓的管理中，重點在內、外科、護理等培訓和教學中結合單病種的管理進行研究，并取得了較好的效果。這種教學方法有利于規范醫師及護理人員的培訓流程，充分圍繞著疾病診治計劃的標準化、規范化和程序化進行，從而提高教學效率。

2004年，第三軍醫大學附屬西京醫院呼吸內科在國內首先報道了臨床路徑教學法應用于臨床醫師教學[3]。他們將臨床路徑式教學法應用于醫師培訓、進修和實習醫師的教學查房中，有利于讓帶教老師的職責從原先的傳播臨床知識轉變為教會如何更好地提高臨床能力和學習效果，同時也培養了臨床醫師“會學”的方法，培養臨床醫師獨立獲取臨床知識能力、臨床思維能力和探索創新能力。

20世紀初，根據實踐醫院的經驗，可以發現CP式教學不僅可以規范醫師培訓的流程，增強醫師培養的系統性，而且更有利于“以問題為中心”教學法的實施，使臨床醫師培養的評價“從點到線”不斷拓展。的確，CP式教學可以培養臨床醫師獨立獲取知識的能力、臨床思維能力、探索創新能力，而且促進帶教老師主動提高和改善自身的素質。采用CP式教學，臨床帶教老師能客觀地分析自己，辯證地對待他人，培養了他們勤奮刻苦的鉆研精神，嚴謹求實的治學態度和團結協作的良好風尚。

總之，臨床路徑教學法在內科、外科等對臨床醫師帶教的實踐中，積累了很多的經驗，主要有：(1)CP式教學可以提高臨床醫師的參與意識，能活躍臨床思維。通過CP式教學，可以提高臨床醫師的學習興趣和學習熱情，調動其學習積極性，在臨床實踐教學以及住院醫師培訓過程中，實行教、學雙向交流，變被動為主動學習，激活了臨床醫師的思維，寓教于樂；而傳統的臨床教學，是以帶教老師為主體，大部分時間由帶教老師進行灌輸式講解，臨床醫師始終處于一種消極被動狀態，缺乏獨立的臨床思維過程和主動參與意識。(2)CP式教學有較強的針對性和實用性，可增強臨床醫師的參與意識，加深了他們對在臨床實踐過程把的所學內容認識和理解，強化對知識的吸收，提高了臨床技能和臨床理論。(3)有利于培養臨床醫師的自學能力和獨立思考能力。通過醫師主動地產生問題、信息收集、病情分析、創建假設等，醫師的認知發展和自主學習等能力顯著提高。通過應對各種疑難問題的場景模擬，臨床醫師產生出批判性思維與創造性思維，提高了綜合分析推理能力并增強團隊合作精神。(4)規范教學流程，使教學內容有系統和一貫性。CP的建立，使疾病的診療過程標準化、規范化和程序化，將CP用于組織臨床教學工作，既規范了教學流程，又增強了教學內容的系統性。有利于臨床醫師更客觀地了解與掌握疾病的科學診治與處理；有利于臨床醫師形成系統的臨床知識結構。首先，CP教學法要求臨床醫師緊緊抓住診斷、鑒別診斷、治療這條主線，通過正確的臨床思維方式，強化對臨床診療活動的感性和理性認識。其次，CP教學法可以促進臨床醫師將疾病的病理生理、發病機制與藥理等基礎理論與臨床有機地聯系起來，從而更加全面、系統地掌握醫學知識，提高綜合分析和解決臨床問題的能力。

3 臨床路徑教學法在護理教學的作用

將臨床路徑應用于護理帶教中，對護師(士)具體的目標、方法和時間管理更容易控制，是提高教學質量的一種好方法[4]。

3.1 臨床路徑教學法能提供有序的、有效的教育 提高了教學質量 把臨床路徑引入護理教學，使教學具體規范到每個環節，護師(士)和帶教老師全面了解教學的全部流程和要求，且帶教老師能通過臨床教學路徑圖由淺入深、循序漸進的進行教學，使護師(士)能掌握及時相關知識和臨床操作技能；再加上帶教老師在每個階段進行教學效果評價，并及時與護師(士)溝通并根據護師(士)的特點和需要進行反饋、考核、評價，在評價基礎上及時準確、恰當地修改教學計劃，完成實習、培養大綱的要求，使護理教學取得最佳的效果。

3.2 CP教學法使教學標準化 避免了傳統教學的不足 帶教老師能依據路徑對護師(士)進行入科到出科有系統、動態、連續、且有針對性的教育，是一種制訂好的有時間依據的計劃。帶教老師知道何時該做哪些內容的講解、示范、指導，哪些內容是難點、重點，對容易出問題的環節進行了強調，避免了傳統教學缺乏預見性、系統性、內容不夠全面或一次教學內容過多而護師(士)不能接受等現象。

3.3 臨床教學路徑能增加師生溝通 提高對教學方法的滿意度 實施臨床教學路徑要求護師(士)和帶教老師按臨床教學路徑完成各項實習計劃，同時要及時評價是否達到預期目標。這就督使護師(士)和老師進行溝通與了解，使老師能進一步熟悉護師(士)的認知水平、思想狀況和知識掌握程度，從而有針對性地開展臨床教學，真正做到因材施教、有的放矢，也密切了師生關系，提高了護師(士)的積極性，主動性，從而激發護師(士)學習的興趣，提高了教學質量和護師對臨床帶教的滿意度。

3.4 CP教學法可以提高護師的動手能力 臨床護理教學路徑表能夠循序漸進地培養護師的臨床工作能力，帶教老師根據教學路徑讓護師(士)從易到難，從基礎到技能，結合培訓、實習的層次，逐步進行教學內容的提升。確實，在臨床培訓的基礎上進行護理技能強化訓練使每位護師(士)動手能力得到了提高。

3.5 臨床路徑教學法培養了護師(士)的評判性思維能力和分析解決問題的能力 臨床路徑教學法規范了護理行為，培養了護師(士)防范意識。

3.6 護師(士)在工作中主動建立了為患者服務的意識 在臨床路徑式護理學習過程中，增強了質量意識、責任感[5]，培養了慎獨精神。

總之，臨床路徑表的應用實現了帶教活動的程序化和標準化，不僅學生受益，而且老師受益，有利于提高帶教質量和效率，減少教學資源的浪費[6]。在培訓過程中即把臨床路徑引入學生的觀念中，把規范化的操作、節省資源的意識始終貫穿于教學當中，取得了較好的教學、培訓成效。使臨床醫師和護師(士)操作更加規范，流程更加熟悉，調動了積極性，醫護人員更愿意參與其中。在國內也有類似報道，例如運用于泌尿外科、婦產科、骨科均有研究記錄，且均取得了較好的成效[6、7]。臨床路徑帶教模式是一種對各個單一病種給予規范的管理方法，通過對病種制定詳細的流程，規范的細化管理，使得這一病種的規范處理形式廣泛開展。

當然，臨床路徑帶教模式也有其不足之處：(1)病種的局限，以及變異病種多。應努力建立起更廣泛龐大的體系，爭取將疑難、復雜病種也納入其中；(2)醫療條件的局限性，使實施路徑的質量得不到完全的保證，難以盡善盡美。在路徑表實施中，還存在需要改進的方面，如病人的個體差異與程式化之間的矛盾如何解決，個別醫護人員適應性不強，不能按時、按質完成培養目標。還有個別帶教老師不適應新的帶教方案，不能嚴格按照路徑表進行帶教。這些問題都影響路徑式教學法的更好實施。但路徑式教學法已顯示出它的優越性和科學性，通過在臨床培訓的過程中，逐步完善和改進路徑式教學法，將會促進這一方法的日臻完善。

1 戴曉天， 楊和平，胡建林．呼吸內科臨床實習帶教體會[J].醫學教育研究，2002，15(1)：40-41．

2 Mueller BA，Simon Ms，Oeapen D，et a1．Childbearing and survival after breast carcinoma in young woman[J]. Cancer，2003，98：1131.

3 戴曉天，齊德廣，楊和平，等.臨床路徑式教學法在呼吸內科教學查房中的應用[J].西北醫學教育，2004，12(5)：438-440.

4 戴曉天，齊德廣，楊和平，等．引入臨床路徑理念 增強臨床教學效果[J].西北醫學教育，2004，12(5)：436-438.

5 田霞.臨床路徑護理管理實踐 [J]. 中國誤診學雜志，2011,11(32):8008-8009.

6 陳綱，胡衛平. 臨床路徑式教學法在婦產科臨床教學中的應用[J]. 醫學教育探索，2010，9(9)：1224.

7 鄒莉丹，唐永利.應用臨床路徑指導骨科臨床實習效果評價[J].重慶醫學，2012，41(24)：2552.

·本文編校 朱 毅·

2013-11-12)

△2013年徐州市科技情報課題

①徐州市兒童醫院 徐州市 221006