臨床路徑管理在縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)用中的體會(huì)

宋藝斌 萬 駿 夏俊陽(yáng) 陳宏俊

臨床路徑管理在縣級(jí)醫(yī)院應(yīng)用中的體會(huì)

宋藝斌①②萬 駿①夏俊陽(yáng)②陳宏俊②

通過靖江市人民醫(yī)院臨床路徑管理試點(diǎn)工作的開展，剖析影響臨床路徑管理實(shí)施的因素及存在問題，提出政府完善配套政策、醫(yī)院建立相關(guān)制度、分步驟開展路徑及加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè)等有針對(duì)性的解決對(duì)策，為建立臨床路徑管理的長(zhǎng)效機(jī)制提供參考。

臨床路徑 存在問題 對(duì)策與意見

隨著臨床路徑管理試點(diǎn)工作的深入開展，如何在降低病種費(fèi)用的同時(shí)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保護(hù)醫(yī)患雙方的切身利益；如何解決好變異問題，提高臨床路徑的入徑率；如何與績(jī)效考核制度相結(jié)合，提高醫(yī)務(wù)人員的積極性；以及如何提高臨床路徑管理的信息化程度，減輕醫(yī)護(hù)人員的工作負(fù)擔(dān)，是深入開展臨床路徑管理亟需解決的問題。

1 我院開展臨床路徑管理歷程

我院2006年開始推行單病種限價(jià)管理方案，單病種限價(jià)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定：近3年實(shí)際平均醫(yī)療費(fèi)用，再根據(jù)臨床路徑、診療計(jì)劃測(cè)算基本費(fèi)用，原則要求低于近3年實(shí)際平均醫(yī)療費(fèi)用5%～10%。要求簽署單病種限價(jià)病種知情同意書，制定了單病種限價(jià)病種通知單與取消單，有獎(jiǎng)懲制度，首批限價(jià)病種涉及普外科、婦產(chǎn)科與骨科3個(gè)科室6個(gè)病種。運(yùn)行一段時(shí)間后發(fā)現(xiàn)進(jìn)入單病種限價(jià)病種的患者來源存在問題，大多是醫(yī)務(wù)人員的熟人或親戚，目的是減少醫(yī)療費(fèi)用，有些進(jìn)入管理的患者后來由于發(fā)生變異要求其退出時(shí)因不理解而引發(fā)糾紛。為了加強(qiáng)管理，2007-2008年醫(yī)院要求各科制定相應(yīng)病種臨床路徑，制定路徑后因表格繁瑣致科室開展病例很少。2010年為了貫徹落實(shí)衛(wèi)生部及江蘇省衛(wèi)生廳“關(guān)于開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作的通知”，醫(yī)院制定了臨床路徑管理活動(dòng)實(shí)施方案，涉及6個(gè)專業(yè)，規(guī)范了不同職務(wù)人員的工作職責(zé)。為推動(dòng)此項(xiàng)工作開展，由分管院長(zhǎng)牽頭先后召開3次臨床路徑推進(jìn)會(huì)。根據(jù)反饋意見，醫(yī)院決定加大獎(jiǎng)勵(lì)力度，減少表格，簡(jiǎn)化手續(xù)，各科開展比較積極，開展7個(gè)專業(yè)11個(gè)病種，但開展病例仍較少。2012年7月開始醫(yī)務(wù)科分層次組織臨床科主任、主診組長(zhǎng)、主治醫(yī)師召開臨床路徑及單病種質(zhì)量控制工作專題會(huì)議宣傳臨床路徑及單病種質(zhì)量控制的意義及具體操作辦法，將衛(wèi)生部頒布的所有臨床路徑進(jìn)行歸納總結(jié)并內(nèi)網(wǎng)公示，深入每個(gè)病區(qū)了解臨床路徑執(zhí)行情況，與臨床醫(yī)生面對(duì)面溝通，重新確定適合各科的臨床路徑病種，目前執(zhí)行的臨床路徑病種為78種，從2012年11月1日起全面執(zhí)行，并通過病案首頁(yè)電子系統(tǒng)升級(jí)的契機(jī)加入了臨床路徑統(tǒng)計(jì)軟件以便統(tǒng)計(jì)分析，與2012年同期相比，進(jìn)入臨床路徑管理的病例增加近30%。

2 臨床路徑在縣級(jí)醫(yī)院實(shí)施中存在的問題分析

2.1 開展臨床路徑內(nèi)生動(dòng)力不足 (1)醫(yī)院管理者的理念和認(rèn)識(shí)是臨床路徑管理成功實(shí)施的關(guān)鍵，而現(xiàn)實(shí)工作中，醫(yī)院管理者往往存在以下幾種誤區(qū)：有的認(rèn)為是衛(wèi)生行政部門要求實(shí)施而被迫開展；有的認(rèn)為本來醫(yī)院的管理工作千頭萬緒，再加上開展臨床路徑無疑又增加了工作負(fù)擔(dān)；有的認(rèn)為實(shí)施路徑會(huì)降低醫(yī)院的收入；有的對(duì)臨床路徑提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及控制費(fèi)用的正面作用認(rèn)識(shí)不足，對(duì)實(shí)施路徑缺乏興趣。(2)醫(yī)務(wù)人員普遍積極性不高，主要原因有：認(rèn)為臨床路徑存在著僵化醫(yī)療過程、約束創(chuàng)新思維等弊端，限制了醫(yī)療自主權(quán)、決定權(quán)和創(chuàng)新思維；可能會(huì)增加工作負(fù)擔(dān)；降低科室業(yè)務(wù)收入；個(gè)別醫(yī)師的隱性收入受到影響；擔(dān)心患者用臨床路徑質(zhì)疑和投訴醫(yī)院或醫(yī)護(hù)人員，可能會(huì)使醫(yī)院陷于被動(dòng)。

2.2 部門配合不協(xié)調(diào) 醫(yī)院各個(gè)職能部門間各自為政，溝通不足，支持協(xié)調(diào)不到位，從而會(huì)導(dǎo)致手術(shù)不能如期安排、藥品斷貨、手術(shù)器械損壞維修不及時(shí)等現(xiàn)象，以至于不利于工作的順利實(shí)施[1]。臨床路徑在縣級(jí)醫(yī)院一般是單純的醫(yī)療行為，大多由醫(yī)務(wù)科監(jiān)督管理，下發(fā)到各科室由醫(yī)師執(zhí)行，護(hù)理工作的管理層對(duì)臨床路徑幾乎沒有設(shè)計(jì)。然而，臨床路徑的開展僅依靠醫(yī)師的力量是不能順利完成，它需要與多部門建立良好的合作關(guān)系，尤其是要加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、醫(yī)技間的協(xié)作。

2.3 患方因素對(duì)臨床路徑實(shí)施的不利影響 由于臨床路徑是新事物，而患者和家屬對(duì)臨床路徑管理的認(rèn)識(shí)存在滯后或誤解，一定程度上阻礙了其實(shí)施[2]。主要表現(xiàn)在：有的患者要求使用貴重藥、任意延長(zhǎng)住院日；有的擔(dān)心“便宜沒好貨”不愿意進(jìn)入路徑；有的對(duì)實(shí)施過程中出現(xiàn)的變異不理解，擔(dān)心影響自身康復(fù)效果，拒絕接受規(guī)定的診療項(xiàng)目；有的受風(fēng)俗習(xí)慣或封建迷信思想影響，喜好選擇吉日手術(shù)或出入院，從而影響路徑正常實(shí)施。

2.4 政策方面不協(xié)調(diào) 費(fèi)用支付標(biāo)準(zhǔn)不合理 價(jià)格體系不健全 按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)這種后付費(fèi)支付方式，難以有效引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照臨床路徑的要求提供診療服務(wù)，不利于規(guī)范醫(yī)療行為和控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院嚴(yán)格按路徑表單執(zhí)行后，價(jià)格體系未進(jìn)行合理調(diào)整，則經(jīng)濟(jì)利益必然受到影響。

2.5 信息化程度低 臨床路徑管理作為對(duì)醫(yī)療活動(dòng)診療過程的精細(xì)化管理，需要通過計(jì)算機(jī)手段實(shí)現(xiàn)行為規(guī)范監(jiān)控預(yù)警，減少醫(yī)療差錯(cuò)的發(fā)生，避免制定與執(zhí)行時(shí)的隨意性，監(jiān)督檢查執(zhí)行步驟及不足，及時(shí)調(diào)整，確保患者的醫(yī)療安全。而縣級(jí)醫(yī)院大多信息化程度較低，信息系統(tǒng)建設(shè)及基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)相對(duì)滯后。臨床路徑表單、醫(yī)囑處理等仍然是手工操作，給醫(yī)務(wù)人員的日常工作增添了不少工作量，不能滿足開展臨床路徑工作的需要。部分試點(diǎn)醫(yī)院雖然將臨床路徑表單、醫(yī)囑等維護(hù)到HIS工作站，但由于不能進(jìn)行全流程的電子化操作，也不是真正意義上的臨床路徑信息化管理。

3 對(duì)策及意見

3.1 政府完善配套政策 政府要加強(qiáng)對(duì)縣級(jí)醫(yī)院路徑管理工作的重視，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，完善相關(guān)配套政策，例如醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)，完善補(bǔ)償機(jī)制，尤其是付費(fèi)制度改革，解決的思路應(yīng)放在盡快實(shí)施按人頭付費(fèi)、按床日付費(fèi)、單病種付費(fèi)、總額預(yù)付制、DRGs等付費(fèi)方式改革上，以臨床路徑為基礎(chǔ)，合理確定單病種費(fèi)用，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)實(shí)施臨床路徑，規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 醫(yī)院建立相關(guān)制度 醫(yī)院建立臨床路徑管理領(lǐng)導(dǎo)小組、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組、科室實(shí)施小組，逐級(jí)管理并制定各級(jí)醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)，使責(zé)任到人，職責(zé)明確。同時(shí)，臨床路徑具有多學(xué)科探討、多部門協(xié)作的特征[3]，需要加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)各科室之間，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、醫(yī)技各專業(yè)之間，醫(yī)務(wù)人員之間及管理者與醫(yī)務(wù)人員之間的溝通與協(xié)作。醫(yī)院建立健全與完善臨床路徑管理的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系和激勵(lì)機(jī)制，將考核結(jié)果與獎(jiǎng)金分配、評(píng)先選優(yōu)、晉升聘任等掛鉤，做到賞罰分明，確實(shí)提高醫(yī)務(wù)人員實(shí)施臨床路徑管理的積極性和工作熱情。

3.3 分步驟分層次開展路徑 縣級(jí)醫(yī)院由于醫(yī)療水平、醫(yī)療設(shè)備的限制，不可能對(duì)衛(wèi)生部發(fā)布的病種都開展臨床路徑管理，而是遵循循證醫(yī)學(xué)原則，制定適合自己的工作流程表，選擇常見病、多發(fā)病，治療方案相對(duì)明確、技術(shù)相對(duì)成熟、診療費(fèi)用相對(duì)穩(wěn)定、疾病診療過程中變異相對(duì)較少，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目的病種納入臨床路徑管理。成熟一個(gè)病種再開展下一病種，循序漸進(jìn)。

3.4 加強(qiáng)信息化平臺(tái)建設(shè) 建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)通用的臨床路徑信息體系，使其對(duì)每個(gè)臨床路徑都能進(jìn)行集中、統(tǒng)一的管理以改變傳統(tǒng)的手工操作模式，同時(shí)需要建立功能模塊，如：整合醫(yī)囑的臨床路徑應(yīng)用模塊、全程變異軌跡追蹤管理模塊、臨床路徑評(píng)價(jià)和改進(jìn)模塊及智能化臨床路徑輔助生成模塊。要讓路徑起到應(yīng)有作用，就要盡量依賴信息系統(tǒng)(比如DRG要求完備的信息系統(tǒng))，一定要增加路徑使用覆蓋面，以主要診斷作為路徑(這是代表疾病難易程度最主要的指標(biāo))，一定要做診斷字典、手術(shù)和操作字典，對(duì)于有并發(fā)癥和合并癥的病例盡量少出路徑。

1 霍天琪，新峰，韓杰，等.臨床路徑管理試點(diǎn)工作實(shí)踐現(xiàn)狀分析[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2010，15(2)：2-5.

2 張子平，楊屹，林太杰.臨床路徑管理的難點(diǎn)、存在的問題與處理對(duì)策[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(社會(huì)科學(xué)版)，2012，13(3)：24-27.

3 陸棟定，吳雁鳴，徐德志，等.臨床路徑的歷史與現(xiàn)狀[J].中國(guó)醫(yī)院管理，2003，23(7)：17-19.

·本文編校 程福珍·

2013-09-05)

①蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部公共衛(wèi)生學(xué)院 蘇州市 215123

②靖江市人民醫(yī)院 靖江市 214500