建立醫院綜合目標質量考核方案促進質量的持續改進

趙麗寧

建立醫院綜合目標質量考核方案促進質量的持續改進

趙麗寧①

實施綜合質量目標管理，是狠抓醫院自身建設，規范醫院管理，實現質量與安全指標體系與科室規范管理有效結合，切實提高醫療服務質量水平的重要手段，是落實“三好一滿意”活動的有力舉措。

醫院綜合 目標質量考核 持續改進

醫療質量與安全是醫院管理兩大永恒不變的主題，我院于2013年1月成立質量控制科。質量控制科借鑒其他多家醫院的做法，制定了適合我院現狀的綜合質量目標管理考核方案，也就是醫院的“大質控”。醫院的綜合質量目標管理考核方案本著實事求是、合理規范、操作性強、便于考核評價和橫向比較的原則設計，經過多次修訂，現仍處于試用階段。

1 目的

1.1 形成醫院質量文化 建立質量與安全管理的長效管理和考核機制，實現醫院質量與安全管理的持續改進，醫院質量管理架構及職能分工體現決策、控制、執行三個層次，逐步形成醫院質量文化。

1.2 提升質量安全管理水平 根據醫院質量與安全監控指標，加強對重點部門、關鍵環節和薄弱環節的質量與安全監督與評價，不斷提升質量與安全管理水平。

1.3 加強部門間溝通協作 建立質量與安全管理的多部門協作機制，加強部門間溝通協作，實現質量與安全管理信息的有效傳遞。

1.4 全面落實質量安全管理目標 督促全院職工認真履行崗位職責，全面落實醫院質量與安全管理目標。

1.5 增強服務意識 轉變相關職能部門的工作作風，增強為一線服務的意識，不斷提高管理技能和服務水平，逐步實現質量意識、工作水準、服務模式和管理方式的轉變。

2 考核方法

2.1 采用月度考核、季度考核和日常考核相結合的方法 (1)月度考核：各相關職能部門根據職責分工，每月按照《醫院綜合質量管理考核方案》進行檢查考核，考核成績及考核具體情況于每月10日前報質量控制科。質量控制科根據各部門上報的考核成績和考核具體情況，審核、核算和匯總后，于每月15日前將各職能科室、臨床醫技科室、特殊單元的最終考核成績上報醫院領導辦公會，討論確定后報人事科，實現考核成績與各科室獎金掛鉤。(2)日常考核：質量控制科不定期組織質量與安全管理委員會成員，根據醫院一段時期內的工作重點，隨機開展對職能科室、臨床醫技科室、特殊單元的抽查工作，被查科室成績計入當月本科室綜合質量管理考核成績。(3)季度考核：質量控制科根據《醫院質量與安全指標體系》和《醫院綜合質量管理考核體系》，隨機抽取相應的質量指標，每季度組織1次全院范圍的專項質量考核，考核成績計入當月綜合質量管理考核成績。

2.2 職能科室考核 綜合質量考核滿分100分，由院領導考評、院級考核、臨床醫技科室評價等3方面內容組成。(1)院領導考評：院領導每月對各個職能科室工作完成情況進行綜合考評打分。(2)院級考核：質量控制科制定了各個職能科室工作質量考核標準，由紀委和黨辦主任對照標準每月進行實地考核。(3)臨床醫技科室評價：利用院月度例會給臨床、醫技科室主任、護士長發放調查問卷，對機關各科室工作情況做出評價打分。每月根據以上3方面的檢查考評成績，按照權重計算出各個機關科室的總分，考核成績在95分(含95分)以上者，當月獎金系數為1，考核成績低于95分者，當月獎金系數為考核成績/95。

2.3 臨床醫技科室、特殊單元 綜合質量考核滿分100分，由10個方面內容組成。(1)醫療質量。包括重點診療活動管理、病歷質量、臨床路徑與單病種質量管理、抗菌藥物臨床應用管理、醫療質量自查、匯總分析和持續改進以及數據指標(出院人次、門診人次、手術人次、出院患者平均住院日、床位周轉次數、搶救成功率、出入院診斷符合率、手術前后診斷符合率、藥占比、病案甲級率)。(2)護理質量。包括整體護理、分級護理、藥品管理、搶救藥品與儀器、護理文書、臨床路徑、教學質量、護理培訓、操作考核、風險管理、病房管理、消毒隔離、護理部每月質控重點。(3)院感管理。包括科室管理、感染病例監測、抗菌藥物應用、手衛生、執業防護、無菌物品與無菌技術、消毒隔離質量、醫療廢物管理。(4)信息管理。從信息安全、設備管理、操作規范、學習培訓、首頁填寫等方面進行檢查。(5)病區設備管理。從安全、使用操作規范、計量器具管理、特種設備管理等方面進行檢查。(6)醫療保險管理。從基礎管理、質量管理、費用管理等方面進行檢查。(7)消防安全。從安全應急小組、安全教育例會、消防器材管理、消防知識培訓、消防演練進行檢查。(8)后勤總務。從科室衛生、跑冒滴漏、是否有長明燈等方面進行檢查。(9)科教管理。從大四教學、實習帶教方面進行檢查。(10)門診質量。從檢查報告單填寫、專家門診出診、科室培訓、手衛生、消防安全、設備維護、就醫環境、資料上報等方面進行檢查。

每月根據以上10個方面的檢查考核成績，按照權重計算出各個臨床醫技科室、特殊單元的總分，考核成績在95分(含95分)以上者，當月獎金系數為1，考核成績低于95分者，當月獎金系數為考核成績/95。

3 反饋

每次檢查結束檢查人員將檢查結果現場書面反饋給被檢查科室負責人，以利及時整改；每月由質量控制科將本月各相關職能部門(黨辦、質量控制科、醫務科、護理部、門診部、醫院感染管理科等)的檢查考核情況向院領導匯報，對存在的質量與安全問題，由相關職能部門負責督促整改，質量控制科對整改情況進行追蹤。質量檢查與考核結果在醫院內網公布；被檢查科室認為考核存在疑問的有權利提出，各職能部門有義務提供檢查原始記錄供相關科室查閱并耐心解釋,如確實存在不公正或差錯情況應在下1個月考核中及時更正。

4 取得的成效

4.1 加強了醫院管理 使醫院管理從追求終末質量控制向注重環節質量控制轉變, 變被動管理為主動管理[1], 建立和完善了領導、機關和科室三級管理體系。

4.2 工作質量得到有效控制 職能部門經常的檢查督導, 獎罰分明的分值核算方式, 使科室競爭意識加強，增進了改進工作的主動性。

5 目前存在的問題

5.1 方案需不斷完善 綜合目標質量考核方案制定于4月底，試運行6個月，方案仍存在很多不完善和不合理的地方，每次考核完畢經院辦公會討論后及時修訂，做到持續改進。

5.2 檢查力度不夠 部分職能部門檢查浮于表面，存在人情分、顧及面子的情況，使部分考核成績虛高，未真正反映出被檢查科室存在的問題。

5.3 主觀成分較大 臨床科室對機關、醫技科室不記名的評價打分，存在很大的主觀性，不能真正反映相關科室工作方面存在的問題，不能為持續改進工作提供參考。

5.4 改善措施落實不到位 對一些長期存在的問題，職能部門沒有提出有效的改進措施或者臨床科室未真正落實改進措施，工作未做到持續改進。

6 改進的方向

6.1 領導加強督促 分管領導督促所分管職能科室加大管理力度，做到有計劃、有實施方案、有監督、有改進成效，以上內容有記錄。

6.2 強化檢查責任 臨床科室在為機關和醫技科室打分時，采用實名打分方式，必須寫出扣分理由，指出工作不足和努力方向以利于整改，避免打分的主觀性。機關考核科室做好保密工作，以整改單的形式下發有關科室，促進持續改進。

6.3 重大問題單獨扣分 對涉及科室重大質量問題單獨在總分中扣分，例如：十大安全目標所包括的內容(相關職能科室制定)。

1 李香業，張娟.實施ISO9000認證 提高醫院管理水平[J].江蘇衛生事業管理，2003，4：22-24.

·本文編校 曹家和·

2013-11-19)

①齊魯石化醫院集團中心醫院 山東省淄博市 255400