中醫醫院醫療質量持續改進的實踐與思考

錢 媛 陳家應 杭柏亞

醫療質量管理是醫院管理的核心和主題，優化醫療保健服務是醫務人員為之努力的共同目標，也是醫院存在的基礎和價值所在。隨著社會的發展、科技的進步和保健意識的加強，人們對醫療質量提出了新的更高的要求。中醫醫療服務是我國醫療服務的重要構成，基于其經驗醫療和傳承的特點，中醫醫療服務質量也存在基于經驗、難以標準化、難以量化等特點，因此中醫醫療質量管理就有其自身的特點和一定的規律。本文旨在討論將“持續質量改進”理論引入中醫醫院醫療質量管理之中，推進醫院體制改革，提高醫院管理水平，進而提高醫療質量，促進現代化中醫醫院的建設和發展。

1 持續質量改進的基本概念

持續質量改進(Continuous Quality Improvement，CQI)是現代質量管理的精髓和核心，不管是全面質量管理(Total Quality Management，TQM)，還是ISO 9000族標準都把持續質量改進作為永恒的目標［1］。按照持續質量改進思想，醫院應通過加強對醫療質量過程的管理和改進，使其“產品”——“醫療服務”能夠滿足其“顧客”——患者及其家屬的需要，真正體現“以病人為中心”的服務宗旨。

2 持續質量改進在醫療質量管理中的主要表現形式

醫療服務質量具有不可逆性、事后性、難測度性等特點，對于中醫醫療服務更是如此。因此“持續質量改進”理論在醫療質量管理中有預防性改進、過程改進、持續改進等3種主要表現形式。

2．1 預防性改進 質量改進的重點是預防問題的發生。由于醫療服務的特殊性，醫院不能在一件醫療事故發生后才提出改進措施。因此，醫療服務質量的改進，關鍵應該是減少進而消除醫療質量隱患，防止醫療質量問題的發生。

2．2 過程改進 質量改進的根本是過程質量的改進，質量改進主要是通過過程改進而實現的。在此過程中，醫療服務模式的確立、醫療服務方案的制定、醫療服務對象的評價及服務過程的實施與監控構成了醫療質量管理全過程的質量環。質量環上的每一個環節都將直接影響和決定醫療服務的質量。因此，通過對每個環節的不斷完善才能做出適宜的決策［2］。

2．3 持續改進 持續改進是以質量為基礎分析原因、打破現狀、解決問題，不斷提高質量，如此循環往復。醫療質量改進應以追求更高的過程質量和績效為目標，利用尋找缺陷－分析－改進－再尋找缺陷－再分析－再改進……的模式，在原有的基礎上實現新的改進或者突破，這樣才能不斷滿足患者的需求，讓患者滿意。

3 持續質量管理的實踐探索

南京市中醫院是一家三級甲等中醫醫院，在2012年全國三級中醫醫院等級評審中取得了江蘇省第1、全國第6的好成績，尤其是在內涵管理包括醫療質量管理方面備受好評。這與醫院多年來致力于醫療質量的管理，在充分考慮中醫藥服務質量特殊性的基礎上，將持續質量改進應用于中醫醫院醫療質量管理有很大的關系。

3．1 中醫醫療質量管理的特色 中醫醫院是運用中醫中藥防治疾病，保障人民健康的醫療衛生事業單位，其醫療質量管理與西醫醫院有一定的共性，而中醫醫療質量有其自身的特色和內涵。中醫醫院的醫療質量管理必須圍繞加強中醫內涵建設做文章，即認真提高急危重疑難病中醫參與治療率、單病種中醫治療率、辨證論治優良率和中醫證候診斷的準確率，發揮中醫優勢，突出中醫特色，努力提高中醫臨床療效［3］。

3．2 健全和完善醫療質量管理運行機制 持續改進醫療質量

3．2．1 加強培訓，增強質量管理意識。南京市中醫院每年都邀請外院醫療質量管理專家、地級市醫學會質控專家、地區法院解決醫療糾紛案件的專家就醫療質量、病案質量、醫療安全等方面進行知識講座，同時開展中醫病案書寫、醫療核心制度、醫政管理制度的培訓與講解，以加強對全體醫護人員的質量教育，真正形成人人重視質量，個個講究質量，使質量意識入心入腦。

3．2．2 組建醫療質量管理機構，建立三級醫療質控網絡。醫院建立“醫療質量管理委員會”，由該委員會負責全院的醫療質量管理與控制工作。該院醫療質量管理委員會領導組組長由院領導擔任，工作組組長由醫務處主任擔任，具體工作由醫務處負責組織，工作小組組員為各臨床科室質控人員。這樣就形成了由院領導、職能部門(醫務處)、臨床及醫技科室組成的三級質量控制網。

3．2．3 突出中醫藥服務特色，建立醫療質量標準和考評體系。醫療質量管理標準是醫院科學管理的基礎，是醫療質量管理的依據，貫徹實施質量管理標準是提高醫療技術水平和醫療質量水平的重要手段［4］。中醫醫院的醫療質量管理具有一定的中醫特色，其主要體現就是帶有中醫內容的醫療質量檢查標準和考評體系。該院的醫療質量檢查內容包括核心制度的執行情況、醫療文書的書寫質量、醫療處置的合理性等，檢查標準是由一系列的標準文件組成，包括中醫臨床科室建設與管理規范和中醫病歷書寫規范、江蘇省中醫病歷評審標準以及各醫技科室質量檢查標準等，還引用了《三級中醫醫院等級評審標準》中對臨床科室中醫內容的要求。該院醫療質量管理考評體系參照南京市衛生局績效管理考核體系執行，根據檢查標準所發現的問題，按照該考核體系的要求按次數或嚴重程度進行評分，結果與當月績效獎金掛鉤。

有了嚴格的檢查標準和統一的考評體系，醫療質量管理才得以規范有效的進行。

3．2．4 采取多種形式的督查和持續改進工作。南京市中醫院的醫療質量檢查采取現場檢查和醫療文件檢查相結合的模式。(1)完善行政查房、行政夜查房工作，對醫療活動中的各個方面存在的問題進行匯總、反饋與解決。(2)每周進行1次醫療質量督察，對臨床科室進行現場檢查，包括抽查醫務人員對核心制度的掌握情況，科室執行核心制度的情況，對中醫三基操作的掌握和中醫病歷書寫規范的掌握情況等。(3)每月進行1次終末醫療質量檢查，對全院出院病歷的書寫質量進行全面檢查，其中突出檢查中醫辨證施治的情況、合理用藥、手術安全核查等。以上檢查結果全部列入基礎質量管理考核中，由質量管理辦公室落實獎懲。

3．3 堅持臨床路徑管理 優化中醫診療方案 重視中醫特殊性 臨床路徑是涉及醫療活動各方面的一個整體醫療計劃和服務程序，因執行臨床路徑的過程中需要嚴格執行各項計劃和程序，所以臨床路徑是醫院實施持續性質量管理的最簡單易行的方式。南京市中醫院自2009年起開始進行中醫臨床路徑的規范管理工作，根據國家中醫藥管理局的要求開展中醫臨床路徑試點工作，成立臨床路徑管理機構，實行院科兩級管理，制定臨床路徑表單，由各專業專人負責臨床路徑的統計工作和日常維護工作。2010年，該院有10個專業成為國家中醫藥管理局中醫臨床路徑試點單位。

在執行臨床路徑的過程中，我們注意到了中醫臨床路徑實施的特殊性。中醫科學的核心思想是辯證統一，因人而異，這與臨床路徑標準化程序化的特征有所矛盾。為了解決這一矛盾，我們采取多部門合作的方式，創造性的提出了“多專業一體化平臺”的工作方式，結合臨床路徑執行過程中病人的特異性、疾病的系統性治療方法，不斷優化本專業臨床路徑中醫診療方案，突出該院本專業的中醫治療優勢，同時提高中醫療效。這樣在執行臨床路徑的過程中，既發揮了中醫特色，又有效地提高了中醫醫療質量。至今，全院已有19個科室25個病種執行中醫臨床路徑。

3．4 強化三基培訓與三基考核 提高醫師醫療水平 醫師的醫療水平是醫院整體醫療質量水平的基石，提高醫師整體的醫療水平才能從內涵上提高全院的醫療質量，堅持做好醫師三基培訓和三基考試工作是持續提高醫療質量的有效方法。該院建立了醫學知識信息平臺，醫生可以通過醫院內網進行醫學理論的學習與考核練習。南京市中醫院制定了三基培訓和三基考試的管理制度，每年年初制定本年度三基培訓與三基考試計劃。該院每年組織4輪三基培訓與三基考試，三基培訓一般圍繞基礎理論開展相關講座，三基考試分為理論考試和操作考試。為突出中醫特色，該院培訓內容以中醫基礎內容為主，考試內容也以中醫基礎理論和操作為主，同時還開展對臨床類別醫師的中醫三基培訓和考核。

3．5 推進醫療技術的引進與創新 為醫療質量提供技術保障 醫療技術的引進與創新，是提高醫療質量的動力和源泉，尤其是在中醫醫院，只有提高醫療技術，增強醫療質量建設的物質基礎和科技含量，豐富醫療質量的內涵，突出中醫特色，才能使醫療質量持續地向更高層次攀升。

南京市中醫院院多年來致力于醫療技術的開發與管理，制定了鼓勵醫療技術創新獎勵制度，設立有醫療技術風險基金，尤其鼓勵中醫醫療技術的開展。該院每年年初組織臨床科室上報擬開展和引進的新技術，召開新技術宣講會，評選一批有潛力的醫療技術給予新技術風險基金的支持，每項技術2萬元到5萬元不等。臨床科室利用新技術風險基金進行該技術項目的人員培訓、設備購置等，同時根據臨床需要加強科學研究尤其是中醫學的理論、技術、療法的研究與創新。每年底根據新技術新項目的開展情況，組織評選，進行獎勵，以此來帶動一批醫療技術尤其是中醫醫療技術的開展。

3．6 加強重點專科建設 以學科發展帶動質量提升 重點專科是醫療活動的重要載體，同時也是醫療質量管理的重要載體，醫療質量的提高是重點專科建設的一個方面，加強重點專科建設是提高全院醫療質量的重要方法之一。南京市中醫院至2013年初已有國家級中醫重點專科3個，建設項目及培育項目4個;省級中醫重點專科6個，建設項目2個;市級中醫重點專科7個，建設項目2個。重點專科建設在醫療文件質量、醫療技術、臨床路徑、醫師醫療水平等方面都有較高要求，嚴格按照各級衛生行政部門制定的重點專科建設標準進行管理，這對全院醫療質量的持續改進有帶動作用，重點專科醫療質量地提高有效地帶動了全院醫療質量的改進。

3．7 質量持續改進管理 提升了醫院服務質量南京市中醫院多年來堅持具有中醫特色的醫療質量持續改進，成效明顯，2010年順利通過三級甲等醫院評審，2012年通過三級中醫醫院評審，并取得全國第6江蘇第1的好成績，這兩項重要評審中，醫療質量都是重中之重。該院近3年來整體醫療質量水平也在逐步上升，門診總人次自2010年627 722人上升到2012年719 782人;出院病人總人次自2010年14 622人上升至2012年16 798人;診斷符合率2010年99．8%，2011年和2012年均為100%;治療好轉率2010年95．4%、2012年為97．3%;甲級病歷率2010年96%，2011年97．2%，2012年98%。各項指標在3年內均有一定的提升，醫院取得了社會效益和經濟效益的雙贏。

4 幾點體會

4．1 持續改進思想對醫療服務質量提升意義重大南京市中醫院堅持用持續改進思想進行醫療服務質量管理，且成效顯著。由此可見，持續改進思想對醫療服務質量的提升有重大意義。醫院在醫療質量管理方面，應該推廣持續改進思想的應用。

4．2 中醫院醫療服務質量提升更需要持續改進思想 中醫醫療服務有難以標準化、難以量化的特點，其質量的提升更需要持續改進思想作為管理工具，遵循計劃、實施、檢查、處理4個管理階段，連續不斷、周而復始、逐漸上升。

4．3 系統化的質量管理是促進質量持續改進的重要保證 由南京市中醫院的質量管理實踐可以看出，醫療質量的持續改進需要一套行之有效的管理規范，一個執行力強的管理組織，因此系統化的質量管理是促進質量持續改進的重要保證。

4．4 標準化質量管理和個性化中醫服務有機結合是關鍵 中醫醫療具有個性化的特點，根據患者的不同情況辨證施治，而質量管理具有標準化程序化的特點，將標準化質量管理和個性化中醫服務有機結合是中醫院醫療質量持續改進的關鍵，南京市中醫院加強臨床路徑管理、在管理標準中融入中醫病歷書寫規范和中醫藥考核標準，有效地達到了兩者結合的目的。

1 高格．持續質量改進是醫院質量管理的核心［J］．中國醫院管理，200l，21(10):19．

2 董軍，劉亞平，周亞春，等．醫院質量管理與持續改進理念的實踐［J］．中國醫院，2011，15(1):7 －9．

3 李順民．中醫醫院醫療質量管理的思考［J］．中醫藥管理雜志，2005，2(1):28 －29．

4 任真年．現代醫院醫療質童管理［M］．北京:人民軍醫出版社，2001，24．