社區慢性病管理與干預△

仇 華 顧 健*

·健康管理·

社區慢性病管理與干預△

仇 華①顧 健①*

針對當前國內社區慢性病的管理與干預仍存在的諸多問題，提出并總結了必要性及可行性措施。社區應規范管理模式、實現健康教育方式的多樣化，加強隨訪管理；在力求轉變慢性病防治管理策略的基礎上，加強社區衛生服務中心對三級預防的重視。加強信息網絡建設，實現社區健康管理的信息化改革，在社區和醫院之間建立信息網絡平臺，動態掌握居民健康狀況；完善健康電子檔案并充分發揮其重要作用。社區作為慢性病管理與干預的主要陣地，應不斷完善慢性病管理措施，建立健全慢性病防治服務技術，力求形成適合我國國情的慢性病管理模式，改善慢性病患者健康狀況。

慢性病 管理 干預 社區

隨著經濟社會的發展和人們生活方式的轉變以及人口老齡化的影響，我國居民慢性病患病率不斷增加，呈現出高患病率、低治愈率的態勢，嚴重影響了患者生活質量。慢性病不能僅僅依賴于醫院治療，更要注重管理和干預。轉變醫學模式，充分發揮社區服務的優勢，對增強人們預防疾病和自我保健的意識、改善慢性病患者的健康狀況有關鍵作用。我們只有在原有的管理基礎上，不斷完善慢性病干預模式，才能進一步提升管理的規范化和有效性。

1 慢性病的危險因素

當今社會生活方式的改變、生活壓力以及不健康行為的出現，導致了慢性病發病率的迅速增加。具體來說，膳食均衡的失調、運動量的減少、心理壓力過大、食品安全衛生隱患、過度吸煙飲酒都是慢性病的重要行為危險因素。人們未能充分意識到這些慢性病危險因素[1]，或者雖然意識到這些相關因素的存在，但由于種種原因很難在日常生活中有效地促進自己的健康保健行為。因此，慢性病的管理和防治未能達到很好效果。

2 慢性病管理和干預的現狀

2.1 社區管理模式不完善 健康教育體系不完善 社區衛生服務在慢病管理和干預方面，由于經驗不足未能為患者提供更系統的量化、個性化的生活方式指導，不能真正促進慢性病患者的健康行為。

2.2 社區衛生機構人員較少 醫療設備有限 大部分醫護人員不能達到全科醫生水平，不利于社區工作的開展，其技術能力有待進一步提高；另外，由于社區醫療資源投入不足，診療設備落后，導致居民對社區衛生服務的不信任。

2.3 慢性病的治療缺乏整體觀念 盡管早就提出醫學治療的“生物-社會-心理模式”，但不管在綜合性醫院還是社區衛生服務機構，責任醫生對患者仍然是頭痛醫頭，腳痛醫腳，慢性病的防治則需要醫生整體治療[2]和心理支持，為慢性病患者提供個性化的健康指導和干預措施。

2.4 社區服務未能給患者及時正確的督導 社區衛生服務機構很少能夠根據病情督促患者到上級醫院復診以及調整治療方案，導致依從性低的慢性病患者病情難以得到控制時才到醫院就診。

2.5 慢性病的防治缺少相關政策的支持[3]由于缺乏國家政策的支持，導致大量的優質資源流向綜合性大醫院，社區衛生服務人力、物力的缺乏導致了社區衛生服務機構失去了本應具有的重要功能。

3 社區慢性病的三級預防

3.1 慢性病患者臨床分級 根據患者病情，將慢性病患者進行臨床分級：(1)病情穩定；(2)急性發作；(3)嚴重并發癥。這種分級方式有利于慢性病的預防管理。

3.2 社區三級預防各有側重點 一級預防重在健康教育，減少危險因素；二級預防重在對病情穩定的慢性病患者做可行性醫療服務；三級預防重在以綜合性醫院的診療為基礎，協助患者預防病情的惡化。

3.3 重視三級預防 加強社區衛生服務機構對三級預防的重視，并對相關人員加強培訓，促進預防管理工作的順利開展。

4 加強社區慢性病的管理

4.1 規范管理模式 社區衛生機構應在相關職能部門的指導下，進一步規范社區慢性病從業人員和技術服務項目的準入，明確慢病防治服務范圍和具體內容，建立健全慢病防治服務技術操作規范和工作制度；同時完善考核評價制度，將社區慢病管理、開展實施情況和群眾滿意度與社區衛生服務綜合考評相結合，以促進慢性各項防制措施的落實。

4.2 設立預警機制[4]根據疾病嚴重程度，定期進行隨訪和評估。定期監測病情，以進行相關的健康指導。另外，定期根據存在的問題進一步完善或重新制定干預計劃。

4.3 分類及標準化管理方式[5]將慢性病分類管理，如糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等，分類管理有利于健康指導工作的開展，有利于社區醫生通過不同病人的慢性病表現其特點，為以后的工作積累更多的經驗。

4.4 加強慢性病管理工作的考核和督導[6]慢性病防治管理相關的各級部門應制定出詳盡的相關政策，制定慢性病管理考核標準，使得慢性病防治工作逐步規范化、系統化；同時也要加強慢性病常規管理工作的督導。

4.5 隨訪管理 隨訪工作對于了解患者病情，開展健康教育工作至關重要。隨訪初級階段應全面了解病人健康狀況，做出相應評估，評估內容包括病情、有效性、依從性、自我管理能力，為以后的社區服務工作做好充分準備。在隨訪工作中應注意以下問題：(1)隨訪方式。在隨訪過程中，注意根據患者的個人傾向、病情程度、家庭狀況、方便程度、隨訪效果采取隨訪方式，如上門隨訪、電話隨訪、門診隨訪等。(2)隨訪者。在隨訪人員的確定上，社區衛生服務機構在考慮患者病情的同時最好征求被訪者的意見，能被被訪者所認可的隨訪者更易有效地開展隨訪工作，取得更好的隨訪效果。(3)隨訪內容。除監測基本生命體征、觀察病情、了解患者的飲食及藥物治療外，更應關注其心理變化，給予相應的心理支持，促進病人的身心健康。(4)隨訪頻率。病情穩定、各項指標控制理想的患者，每年隨訪不少于6次，高血壓、糖尿病患者每周測量1次血壓、血糖(包括自己測量)并記錄，其他患者每3個月檢測1次，血脂、尿常規、心電圖每年檢測1～2次。病情不穩定、各項指標控制不理想的患者，每年隨訪12次以上或按需隨訪，血壓每周測3次、血糖每周測1～2次，血脂、尿常規、心電圖每年檢測1～2次，發現異常者要增加檢測頻率[7]。(5)隨訪的持續性。慢性病的跟蹤隨訪是一個連續的、動態的監測過程，這需要社區服務人員應認真負責，與慢性病患者及其家庭建立和諧關系，做好溝通交流工作，以增加患者對社區醫護人員的信任和依賴。(6)自我管理[8]。病人與醫護及社區衛生人員一起制訂適合自己的、切實可行的目標措施和行動計劃，了解自己病情，有效控制疾病的發展。

5 社區慢性病的綜合干預

慢性病的發生發展是一個持續的過程，社區干預是慢性病防治的重要手段[9]。慢性病的防治應以社區為基礎，增強居民健康意識，促進健康行為，改善慢性病患者的健康狀況。

5.1 強化社區衛生服務功能 建立社區片醫制度 讓廣大居民擁有自己的家庭責任醫生，更好地滿足社區居民健康需求，由片醫向社區居民提供綜合、連續、個性化服務，實現社區居民無縫隙覆蓋。建立老年人健康檔案，管理性病患者，定期健康檢查。

5.2 重視健康教育 健康教育是慢性病干預的重要手段，通過健康教育可使性病患者認識自身疾病，自覺改變不良生活方式，使健康人群減少危險因素的暴露。(1)健康教育形式和內容的多樣性。健康教育不僅僅是量血壓、測血糖，應通過對患者生理、心理知識的教育，提高其對自身疾病的認識，自覺糾正不良的行為習慣。(2)個體化健康教育。健康教育不應僅僅流于形式，更要注意患者的整體狀況，健康指導因人而異，針對性地采取指導措施，有利于個體達到心理、生理、社會的全面健康。(3)健康專欄。在社區內設立健康教育專欄，采用通俗易懂的方式宣傳醫學科學知識，指導患者的飲食起居，盡力避免生活中可能的不利因素。

5.3 給慢性病人提供病友交流平臺 組織患者相互交流關于疾病治療的體會，介紹與疾病抗爭中的成功經驗；病友之間還可相互鼓勵，相互支持，增強患者抗擊疾病的信心。

6 慢性病防治管理策略的轉變

(1)由高層向基層轉變。以往任何病的研究、治療、干預都是在大醫院，現在要向基層轉變，實現大病在醫院，小病在社區的轉變，以平衡大醫院和社區醫院之間的關系[10]。(2)慢性病防控要由專家行為向政府行為轉變[11]。各級政府應建立相關政策法規，促進社會各階層參與慢性病的管理干預，建立慢病防治網絡，并為慢性病的管理提供經費支持。

7 慢性病信息網絡的建設

7.1 慢性病管理實現信息化是社區衛生服務改革的必由之路[12]2009年，國家相關政策提出建立覆蓋全民的電子健康檔案，通過讓居民享受方便有效的健康管理和疾病管理服務，針對慢性病危險因素實施有效干預，推遲疾病的發生，改善疾病臨床癥狀，提高整體人群的健康水平。

7.2 電子健康檔案的建立有多種途徑 (1)在對居民的基線調查中建檔；在基線調查中，發現某一家庭成員有慢性病時，可以以家庭為單位建立健康檔案。(2)門診建檔：發現慢性病患者立即建檔，以病種分類管理檔案，便于醫生查找、組織患者交流等活動的開展。(3)在巡診、出診、義診過程中建檔。

7.3 電子健康檔案對于社區性病管理過程中有非常重要的作用 根據電子健康檔案，社區衛生服務機構可對患病人群進行針對性的危險因素的管理，跟蹤、評價居民健康狀況[13]。利用個人健康信息對健康及疾病危險性因素進行評價，并注意心理精神壓力及基本生命體重(體溫、脈搏、呼吸、血壓)的評價[14]。并指出可變因素和不可變因素，準確評估社區居民的健康狀況(健康、高危、患病)及在將來幾年內患慢性病的危險程度、發展趨勢及相關的危險因素，動態掌握社區居民的健康狀況。

綜上所述，以社區為基礎的慢性病的管理與干預，對于減少慢性病并發癥的發生和提高患者生活質量有重要作用。同時，我們仍需不斷尋求適合我國國情的社區慢性病管理模式，充分發揮社區衛生服務的功能，促進慢性病患者健康狀況的改善。

1 Lin YC,Huang LH,Yeh MC,Tai JJ.Leisure-time physical activities for community older people with chronic diseases[J].J Clin Nurs，2011,20(7-8)：940-949.

2 DorAnne M.Donesky.Integrative Therapies for People with Chronic Obstructive Pulmonary Disease[M].Integrative Therapies in Lung Healith and Sleep.2012.Totowa:Humana Press,2012,63-101.

3 彭香紅.社區慢性病防制策略探討[J].職業與健康，2009，25(8)：211-213.

4 楊致雄.社區衛生服務中的慢性病管理[J].中國當代醫藥，2010，17(18)：185-188.

5 蔡廣玲.社區慢性病管理的意義與服務模式研究[J].醫學信息，2011，24(5)：1680-1681.

6 楊文秀，閆娟，李鵬.天津市以社區為基礎開展慢性病控制管理的策略[J].醫學與社會，2009，22(8)：4-6.

7 宋建華，梁彤，孫晨.健康促進診療管理模式對社區慢性病的干預效果[J].中國全科醫學，2009，12(12)：1141-1142.

8 Wayne L.S.Chan,E.Hui,C.Chan.Evaluation of chronic disease self-management programme (CDSMP) for older adults in Hong Kong[J].The Journal of Nutrition Health & Aging,2001,15(3):209-214.

9 Kathleen O' Connor Duffany,Diane T.Finegood,David Matthews.Community Interventions for Health (CIH): A novel approach to tackling the worldwide epidemic of chronic diseases[J].CVD Prevention and Control,2011,6(2):47-56.

10 Jane Kapustin.Chronic Disease Prevention[J].The Journal for Nurse Practitioners,2010,6(1):6.

11 You C, Yao L, Fu J.A new financial budgetary system for community health services institutions in China[J].Int J H ealth Plann Manage,2011,26(4):436-448.

12 徐紅霞，李立強.社區慢性病管理的現狀與思考[J].醫學信息，2011，5(10)：3011-3012.

13 Bates D W.Getting in step:electronic health records and their role in care coordination[J].Journal of general internal medicine,2010,25(3):174-176.

14 Thomas B.Improving Blood Pressure Control Among Adults With CKD and Diabetes:Provider-Focused Quality Improvement Using Electronic Health Records[J].Advances in Chronic Kidney Disease,2011,18(6):406-411.

·本文編校 曹家和·

江蘇省科技廳重大科技支撐項目(BE2009653)；江蘇省揚州市科技局重大科技支撐項目(YZ2009061)

2013-10-24)

①蘇北人民醫院 揚州市 225000

*通訊作者