PEG在神經重癥患者中的應用

趙 奕，魏俊吉*，王任直，于健春

(中國醫學科學院 北京協和醫院 1.神經外科；2.基本外科，北京 100730)

腦卒中、顱腦創傷以及顱腦術后的神經重癥患者常常出現吞咽困難癥狀，這是因為腦皮質區功能對于有意識或無意識的吞咽動作起著重要的作用[1]，同時當腦干及后組腦神經受到影響時也會出現吞咽功能障礙的癥狀。大多數神經重癥患者腦損傷不可逆轉，造成患者死亡的主要原因是腦灌注的不足、營養代謝失衡以及炎性反應等所帶來的繼發性腦損害。因此，解決神經重癥患者由于吞咽困難引起的進食障礙并合理有效地進行營養代謝支持對于改善患者的預后尤為重要。

目前，臨床常用的營養支持方式主要有3種：1)單純腸外營養；2)單純腸內營養；3)兩種方式結合。腸外營養較為傳統且應用范圍廣泛，能直接有效地為機體所需提供營養支持。但是，長期應用腸外營養輸液反應嚴重，且會加重各器官負擔，極易引起器官衰竭，其中以肝臟、腎臟衰竭最為常見。同時，長期腸外營養也會增加護理以及醫療成本。所以，腸外營養不適合于長期需要營養支持的患者。腸內營養能促進消化道功能恢復、維持腸黏膜屏障、減少代謝并發癥，從而達到改善患者營養狀態的目的[2]。《歐洲腸外腸內營養學會(ESPEN)腸內營養指南》指出對于患嚴重神經性吞咽困難的老年患者(年齡>65歲)，腸內營養(enteral nutrition，EN)可以保證其能量及營養供應，并維持或改善其營養狀況(A級)。《2011版神經系統疾病營養支持適應癥共識》提出腦卒中和顱腦外傷伴吞咽障礙患者推薦腸內營養支持，發病早期盡早開始喂養。由此可見，腸內營養為神經重癥患者首選的營養方式。傳統腸內營養途徑主要是經NGT(nasogastric tube)進行喂食，此方法操作簡便，患者易于接受。但是，長時間應用同樣會使患者產生惡心、反酸、口腔及鼻黏膜損傷、反流性誤吸等并發癥，其中因誤吸引起肺炎是導致患者病情加重且最終死亡的最常見并發癥。患者生活幸福感亦有所下降。

1980年，Gauderer和Ponsky首先將PEG應用于臨床[3]，經過多年對PEG(percutaneous endostropic gastrostomy)的深入認識以及技術的改進，PEG已經被更多應用于神經重癥患者[4]，并且在重型腦卒中及顱腦創傷的患者中取得良好療效[5- 6]。PEG途徑相對傳統NGT途徑存在更多優勢。現對目前PEG在神經外科重癥患者中的應用情況進行綜述。

1 PEG的操作方法

PEG操作要點如下[7]：1)患者取仰臥位，進行PEG前先在胃內吹入500 mL空氣，并拍腹部平片進行校對；2)穿刺點一般選擇在胃角切跡附近，到胃大彎和胃小彎距離相等，該點為最佳穿刺點，也可根據腹壁透照看到的光配合手觸診感覺到的胃鏡的位置確定適宜的手術范圍，這樣大大提高了手術操作的安全性，CT技術以及安全域可以對穿刺的深度以及角度進行評估；3)穿刺點選定后，用手術刀于皮膚切一0.5～1 cm的小口，然后將套有外套管的14-G的針穿入腹壁。胃鏡下見到穿刺針后，將導絲伸入外套管，同時經胃鏡活檢管道插入圈套器，套牢導絲后隨胃鏡一并退出口腔。隨后將PEG導管從腹壁穿刺點拉出。患者可于24 h后通過管道進食；4)穿刺點確定后，用可先用“safe tract”方法進行穿刺。由于有的患者部分小腸或者結腸存在解剖結構位于胃前部的現象，所以建議應用25-G的針頭并注射器于穿刺點先行注入1～2 mL 0.9% 氯化鈉注射液，如果在注射器中看到胃容物以及氣泡，說明穿刺位置是適合的。這樣可增加穿刺的安全性以及可靠性。

2 PEG管的更換處理

PEG是一項應用于長期腸內營養的喂養技術，PEG管置入一段時間后可能會出現阻塞、破裂和移位等情況，此時，需要對導管進行更換。更換操作過程中存在潛在的并發癥，如腹膜炎和腸穿孔等。對于意識喪失或者擁有神經肌肉疾病的患者來說，從置管開始的10～14 d內進行更換會提高并發癥的發生風險[4]。由于缺乏國際社會的統一意見以及指南，臨床上通過改進一些步驟提高PEG管置換的安全性，包括早期了解高風險操作方式、選取合適的置換方法以及確認管子的正確位置等[4]。目前, 除存在導管阻塞或者移位或廠商推薦的可選的操作方案[8- 9]等情況外，暫不推薦對PEG管進行例行更換，盡可能減少由于換管帶來的風險。也有人應用球囊PEG管以“cut-and-push”方式進行常規PEG管置換以達到減少因換管操作帶來的風險，不過目前還沒有大的樣本加以研究證實[10]。

3 PEG對于神經重癥患者的作用

神經重癥患者機體處于應激狀態，主要表現為：1)高能量代謝、高分解狀態；2)高血糖狀態；3)急性相反應狀態；4)免疫抑制狀態。高能量、高分解狀態主要是由于破壞了下丘腦-垂體軸以及交感-腎上腺軸所致。由于應激狀態下下丘腦-垂體軸以及交感-腎上腺軸受到影響，患者兒茶酚胺、胰高血糖素等激素分泌增多，能量代謝加快，血糖升高，蛋白消耗增加，因此需要盡早提供腸內營養支持以補充熱量和蛋白質，進而減少負擔平衡對患者的預后帶來的風險[2]，同時要注意控制血糖，因為血糖過高會加重腦缺血的發作，加重顱腦損傷。其次，應激狀態下機體的炎性反應被激活，急性相反應蛋白(如纖維蛋白原、hsCRP等)與細胞因子(如TNF、腦室和血漿IL- 1、IL- 6和IL- 8等)都會明顯增加。神經內分泌的改變以及細胞因子的增加共同引起心血管高動力、鈉水潴留等代謝反應。嚴重顱腦損傷時，細胞免疫反應下降，可能與營養不足、抗調節激素增加、細胞因子(IL- 2等)水平降低以及輔助T淋巴細胞不足等因素有關。炎性反應因子的激活以及免疫系統的抑制造成組織損害，甚至導致多器官功能衰竭的發生。因此，良好的營養支持以及適宜的營養支持途徑不僅可以改善消耗引起的負氮平衡，還會降低由于這種應激狀態導致的病死率以及致殘率。

如何第一時間確定神經重癥患者需要長期(大于4周)應用PEG提供腸內營養一直是人們研究的對象。有人通過對375名GCS評分≤8分的腦外傷患者進行分析，其中269人進行了RLA評分(219人存在吞咽困難癥狀)，106人未進行RLA評分[11]。110名患者帶管出院，159名患者未帶管。結果表明，患者的年齡、初始RLA評分、帶管情況以及失音情況都對早期判斷是否進行PEG插管起了重要的作用，具有統計學意義，但具體影響還需要進一步研究和分析。臨床中常用NRS- 2002或MNA評分進行營養評估，如存在較高營養風險且營養支持一段時間后仍存在營養風險的患者，考慮長期應用PEG提供腸內營養支持。

NGT雖然有操作簡單、創傷小的特點，但會出現吸入性肺炎、管腔堵塞、插管移位和患者不適等并發癥[12]。與NGT比較，PEG治療成功率更高、胃腸出血發生率更低[13]、操作相對較簡單、安全、便捷、留置時間長且并發癥少，所以不能經口進食且胃腸功能較好的神經重癥患者即使出院后仍可繼續行PEG治療，進而改善患者的生存質量[14]。PEG雖然是有創操作，但插管成功率更高，且發生吸入性肺炎的可能性更低[15]。對20例行PEG患者進行回顧分析，發現肺部感染的發生率由65.0%降低至15.0%，患者營養狀況得到了明顯改善[14]。長期應用PEG還可以增加患者的舒適度，減少鼻竇炎、腮腺炎、鼻軟骨及食管侵蝕，減少導管移位、堵塞發生的可能性，以及降低吸入性肺炎和反流性食管炎的發生率。對于神經重癥患者，PEG的優勢主要體現在可以減少常見并發癥的發生，有效地降低了患者因繼發因素導致的病死率。另外，由于PEG換管次數明顯少于NGT換管次數，患者心理更易接受，所以護理難度以及醫療成本也會明顯降低。因此，相比之下，通過PEG途徑給予腸內營養更適合于存在吞咽困難的神經重癥患者[16]。

4 PEG應用適應證、禁忌證及常見并發癥

PEG的主要應用于以下情況[3]：1)意識或認知功能較差，如腦損傷和ICU患者；2)神經系統疾病，如心腦血管疾病、癡呆、帕金森、腦性麻痹、多發性硬化和運動神經元疾病患者；3)梗阻性疾病，如口咽癌、食管癌和胃排空障礙患者；4)其他，如燒傷、囊性纖維化和短腸綜合征等。

PEG的禁忌證為不能通過胃鏡、生存時間不超過數周，以及大量腹水、重度肥胖、胃次全切除術后、肝腫大和心肺功能衰竭等。

PEG的并發癥一直以來是人們關注的重點，主要包括吸入性肺炎、切口感染、滲漏出、穿孔和導管移位等[17- 19]，其中以吸入性肺炎最為常見，發生率約為10%～22%，是引起患者死亡的最主要原因。吸入性肺炎主要是由于置入PEG管后胃食管返流引起的，但具體機制現仍未明。人們一直在尋找可以避免吸入性肺炎產生的方法。應用半固體營養劑對15名患者進行了對比研究[20]，研究發現使用半固體營養劑喂養可以減少置入PEG管后胃食管返流的發生，同時會加快胃的排空，因此，可以取代固體營養劑與液體營養劑對需要長期應用PEG的患者以減少吸附性肺炎的發生。除此之外，還有幾例特殊并發癥的個案報道。一位65歲患有右側小腦梗死的男性患者，反復發作的吸入性肺炎[21]。置入PEG管后6個月進行更換，新管置入后CT和結直腸鏡顯示置入管穿透直腸形成胃橫結腸瘺，患者表現為發熱癥狀及腹部壓痛的體征。2例PEG置入術后出現縱膈肺氣腫的患者[6]，考慮是由于食管瘺造成或是由于空氣進入肺、氣管、頸部、腹腔或者腹膜后間隙進入縱膈所至。這些個例并發癥的發生大多是由于適應證掌握不好或操作不當造成的。因此，臨床要嚴格把握PEG的適應證并且要熟練掌握PEG的操作規范以減少并發癥的發生。有時也可以根據NIHSS評分與是否并發吸入性肺炎來預測是否需要應用PEG途徑給予腸內營養支持。對187例腦卒中患者進行了評估[15]，其中33例應用PEG置管，這些人平均年齡65～73歲。評估發現，NIHSS評分大于等于12分的并且伴有吸入性肺炎的患者，應用PEG管效果最好。對于腦卒中患者而言，NIHSS評分與吸入性肺炎的發生是判斷是否應用PEG最好的提示。由此可以看出，PEG可以降低給予腸內營養途徑并發癥的發生率，可以更好地改善患者的預后。

5 展望

神經重癥患者術后的營養支持已經成為影響患者預后一個重要的組成部分。PEG作為近些年來逐漸成熟的一項給予腸內營養的途徑，比傳統意義上的NGT途徑更適合長期處于昏迷狀態并伴發吞咽困難的神經重癥患者。2011年版《神經系統疾病營養支持適應癥共識》已明確提出PEG途徑的重要性。作為一項有創操作，PEG存在一定的并發癥，但是隨著技術的發展和操作的熟練程度提高，這些并發癥的發生率也在降低。對于神經重癥患者來說，PEG對于預后的效果改善起著越來越重要的作用，是需要長期進行腸內營養支持且無禁忌證的神經重癥患者的最好選擇，未來需要進行更嚴謹的前瞻性研究以及積累更多的臨床經驗。

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