從方證談溫熱病和六經病的關系

楊運明 李偉

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250011）

從方證談溫熱病和六經病的關系

楊運明 李偉

（山東中醫藥大學附屬醫院，山東濟南 250011）

方藥的適應證，簡稱之為方證。選擇《溫病條辨》和《傷寒論》中有代表性的方劑，從方證的角度探討溫熱病和六經病的關系。溫熱病的實證屬于陽明病。虛證有兩種情況：上焦和中焦的虛證乃津液不足，屬于陽明病；下焦的虛證是精血不足，屬于少陰病之熱化證。

溫熱病 六經病 方證

溫病是由溫邪引起的以發熱為主癥，具有熱象偏重、易化燥傷陰等特點的一類急性外感熱病[1]。溫病有不同的分類，按是否兼有濕邪，可分為濕熱病和溫熱病兩大類。六經病是指《傷寒論》中的太陽病、陽明病、少陽病、太陰病、少陰病、厥陰病。《難經·五十八難》云：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”其中濕溫、熱病、溫病即屬于溫病學的范疇。《傷寒論》之“傷寒”和“傷寒有五”之“傷寒”的含義是一致的，即廣義傷寒，指的是一切外感疾病。清代柯琴說：“六經鈐百病。”可見，《傷寒論》中的六經病是包括溫病在內的。只是溫熱病屬于六經病中的哪一經病，歷來眾說紛紜，不盡相同。

方藥的適應證，簡稱為方證。如桂枝湯證、麻黃湯證、白虎湯證等等[2]。從方證的角度來探討溫熱病和六經病的關系，比較容易明確。

吳瑭是清代溫病四大家之一，其溫病理論來源于葉天士，《溫病條辨》是其代表作。《溫病條辨》中的方劑有三大來源：一是《傷寒論》；二是葉天士醫案；三是其他醫家，包括李東垣（如普濟消毒飲、清暑益氣湯）、張景岳（如玉女煎、加減理陰煎）等。本文選擇《溫病條辨》和《傷寒論》中有代表性的方劑進行辨析，即從方證的角度來探討溫熱病和六經病的關系。

溫熱病又可分為衛分證、氣分證、營分證、血分證四證。從八綱來看，溫熱病屬于陽證、熱證、里證，有虛、實之分；陽明病屬于陽證、熱證、里證、實證，或兼有虛證；少陰病之熱化證屬于陽證、熱證、里證、虛證，或兼有實證。溫熱病的實證屬于陽明病。虛證有兩種情況：上焦和中焦的虛證乃津液不足，屬于陽明病；下焦的虛證是精血不足，屬于少陰病之熱化證。下面從衛、氣、營、血四證分別論述。

1 衛分證

《溫病條辨·上焦篇》有衛分證的論述。衛分證是由于郁熱所致，其微惡寒乃陽熱內郁，衛氣不達于表所致。清代楊栗山在《傷寒瘟疫條辨》中說：“在溫病，邪熱內攻，凡見表證，皆里證郁結浮越于外也，雖有表證，實無表邪。”[3]此處的“表證”是指“發熱惡寒惡風，頭痛身痛”等癥狀。這些癥狀的發生是由于“里熱結滯，陽氣不能敷布于外”所致[3]。溫病大家趙紹琴認為：“溫病初起……始在上焦，雖有寒熱，卻非表證，故曰在衛。”[4]2還說：“衛分證必寒熱頭痛，非是表邪，乃火熱內郁之象。”[4]13河北名醫李士懋亦說：“溫邪襲肺，肺氣郁，衛陽不得宣發敷布，外失衛陽之溫煦，于是出現惡風寒一癥”；“衛分證的出現，其本質屬肺之郁熱”[5]。可見，衛分證屬于里熱實證之陽明病，而非表寒之太陽病。

桑菊飲和銀翹散是治療衛分證的代表方劑。桑菊飲之連翹、葦根，銀翹散之銀花、連翹、竹葉、葦根皆是清內熱之藥。其中桑葉、薄荷、豆豉、芥穗非為發汗散寒，而是為了疏通暢達、發散解郁之用。趙紹琴先生亦認為銀翹散中應用荊芥穗，“目的是宣陽開衛分”[4]18。

2 氣分證

氣分證在《溫病條辨·上焦篇》有論述，而在《中焦篇》重點論述。《中焦篇》第一條：“面目俱赤……但惡熱，不惡寒，日晡益甚者，傳至中焦，陽明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數有力，甚則脈體反小而實者，大承氣湯主之。”此為氣分證的典型表現以及治療的代表性方劑。《傷寒論》第182條：“問曰：陽明病外證云何？答曰：身熱汗自出，不惡寒，反惡熱也。”這二條的癥狀描述是一致的。很明顯，氣分證為里熱實證，即為陽明病。

本篇中所采用的方劑，如白虎湯、白虎加人參湯、梔子豉湯、大承氣湯、小承氣湯、調胃承氣湯，以及宣白承氣湯、導赤承氣湯、牛黃承氣湯、增液承氣湯等諸承氣湯加減方，亦為治療陽明病的主要方劑。

另外，還有熱盛傷陰、津液不足的情況。治療此證的方劑，如沙參麥冬湯、益胃湯、玉竹麥門冬湯以及雪梨漿、五汁飲等，通過滋養津液而清退余熱。如同《傷寒論》中的竹葉石膏湯，治療陽明病之氣津兩傷、余熱未清。此等方證亦屬于陽明病。

3 營分證

營分證在《溫病條辨·上焦篇》和《溫病條辨·中焦篇》中論及。清營湯是治療營分證的代表方劑。葉天士說“入營猶可透熱轉氣”[6]。此方由三部分組成，用銀花、連翹、竹葉質輕味淡之品“透熱轉氣”，生地、玄參、麥冬滋陰涼血，犀角、丹參、黃連清熱瀉火、涼血活血。后兩組藥與犀角地黃湯的證治類似。

此方證可看作是少陰病（熱化證）和陽明病的合病或并病，而以少陰病為主。故營分證雖處于氣分證和血分證之間，而更接近于血分證。

4 血分證

血分證重點在《溫病條辨·下焦篇》論述，《上焦篇》和《中焦篇》亦有涉及。

4.1 黃連阿膠湯證少陰為水火之臟，陰陽之根，因而少陰病不僅有陽虛火衰的寒證，而且還有陰虛火旺的熱證[7]。黃連阿膠湯是治療少陰病熱化證的主方。《傷寒論》第303條：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。”《溫病條辨·下焦篇》亦有：“少陰溫病，真陰欲竭，壯火復熾，心中煩，不得臥者，黃連阿膠湯主之。”黃連阿膠湯由黃連、黃芩、阿膠、白芍、雞子黃組成，滋陰降火，交通心腎，使相火潛藏于腎水。

4.2 犀角地黃湯證犀角地黃湯證在《溫病條辨·下焦篇》正式提出：“時欲漱口不欲咽，大便黑而易者，有瘀血也，犀角地黃湯主之。”葉天士說：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血。”[6]犀角地黃湯就反映了這種治療思想。方中犀角涼血解毒，“入下焦血分以清熱”[8]138；生地黃、白芍滋陰涼血；丹皮涼血散血。全方共奏滋陰清熱，涼血散血之功。

4.3 加減復脈湯證加減復脈湯亦是治療血分證的重要方劑。《溫病條辨·下焦篇》第一條即提出：“脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復脈湯主之。”此方由炙甘草湯（復脈湯）加減變化而來。炙甘草湯為氣血雙補、陰陽并調之方，加減復脈湯“去參、桂、姜、棗之補陽，加白芍收三陰之陰”[8]129，變為單純滋陰養血之方。另外，一甲復脈湯、二甲復脈湯、三甲復脈湯、救逆湯、大定風珠諸方亦從加減復脈湯化裁而來。《溫病條辨·下焦篇》第三條說：“宜復脈輩，復其精”；第八條：“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈”。其“少陰”指的是“腎精”，“厥陰”指的是“肝血”。“二經均可主以復脈者，乙癸同源也”[8]131，即精血同源，故“復脈為熱邪劫陰之總司也”[8]131。

以上三個方證有共同的病理基礎：精血不足，即陰虛。只是兼證不同，或陰虛火旺，或陰虛血瘀，或陰虛陽亢，或陰虛風動。故治療在滋陰（滋補精血）的基礎上，或加芩連瀉火，或加丹皮散血，或加“介屬潛陽”。所以，以上三方皆能治療少陰病熱化證，亦是治療血分證的主要方劑。由此可以看出，血分證屬于少陰病熱化證。

5 結語

綜上所述，溫病之溫熱病屬于陽明病和少陰病（熱化證）的范疇。其中，衛分證和氣分證屬于陽明病，營分證和血分證屬于少陰病（熱化證），而營分證尚兼有陽明病。

關于溫病中的濕熱病，薛雪在其《濕熱論》第一條自注中云：“濕熱病屬陽明、太陰經者居多”，“濕熱乃陽明、太陰同病也”，“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱”[9]。可見濕熱病屬于陽明太陰合病。

無論是溫熱病，還是濕熱病，都與陽明病有著密切的關系。兼濕則多合太陰病；不兼濕而兼燥，病久易合并或變為少陰病（熱化證）。這是因為“溫邪久羈中焦，陽明陽土，未有不克少陰癸水者”[8]129。吳鞠通在《溫病條辨·凡例》中說：“是書雖為溫病而設，實可羽翼傷寒。”《溫病條辨》確實是對《傷寒論》的繼承和發展，它主要發展了陽明病和少陰病熱化證的治療。

[1]孟澍江.溫病學.上海：上海科學技術出版社，1995：6

[2]胡希恕.傷寒論通俗講話.北京：中國中醫藥出版社，2008：22

[3]清·楊栗山.著.宋乃光.校注.傷寒瘟疫條辨.北京：中國中醫藥出版社，2002：53

[4]趙紹琴.趙紹琴溫病講座.北京：學苑出版社，2008

[5]李士懋，田淑霄.中醫臨證一得集.北京：人民衛生出版社，2008：303

[6]清·葉桂.著.張志斌.整理.溫熱論.北京：人民衛生出版社，2007：17

[7]劉渡舟，任應秋.傷寒論通俗講話傷寒論證治類詮.上海：上海科學技術出版社，2009：127

[8]清·吳瑭.溫病條辨.北京：人民衛生出版社，2012

[9]清·薛雪.著.張志斌.整理.濕熱論.北京：人民衛生出版社，2007：47

編輯：韋杭 吳寧

R254.21

A

1672-397X（2014）05-0007-02

楊運明（1974-），男，醫學碩士，主治醫師，主要從事腎臟病的臨床診療與研究工作。yangyunming001@163.com

2013-12-12