維持性腹膜透析營養不良患者中醫證型分布規律研究

楊波 蘇行 任桐 姜晨 張琳 林燕 楊洪濤

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

維持性腹膜透析營養不良患者中醫證型分布規律研究

楊波 蘇行 任桐 姜晨 張琳 林燕 楊洪濤

（天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300193）

目的：分析維持性腹膜透析營養不良患者的中醫證型特點，為中醫藥臨床辨證施治提供參考。方法：從實虛兩方面對102例維持性腹膜透析營養不良患者進行辨證分型，并檢查患者主要臨床癥狀、各證型分布情況、證型與透析時間的關系以及證型與主觀綜合營養評估（SGA）、血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、總尿素清除指數（KT/V）的關系等。結果：本虛證中脾腎氣虛證在透析初、中期出現；脾腎陽虛證主要在中期、后期出現；陰陽俱虛證分布在后期。脾腎陽虛及陰陽兩虛證SGA和ALB、Hb、Kt/V明顯低于脾腎氣虛及氣陰兩虛證。標實證中熱毒證及濕熱證主要在透析早中期；濕濁證在早中晚期；瘀血證隨著透析時間延長比例不斷增加。無兼證SGA和ALB、Hb、Kt/V明顯高于其他證型；熱毒證、瘀血證及風動證SGA和ALB、Hb、Kt/V明顯低于濕濁證及濕熱證。結論：維持性腹膜透析營養不良患者中醫證型分布有一定規律可循，且與現代醫學檢查結果有一定相關性，可以為中醫藥臨床辨證施治提供參考。

維持性腹膜透析 營養不良 辨證分型

近年來，我們對長期維持性腹膜透析營養不良患者進行中醫證型調查和分析，以期為臨床長期腹透合并營養不良患者應用中醫藥改善臨床癥狀、提高透析質量及生存質量提供理論依據。

1 臨床資料

1.1 一般資料102例持續不臥床腹膜透析（CAPD）患者均為2012年1月～2013年5月天津中醫藥大學第一附屬醫院門診或住院患者。男55例，女47例；平均年齡（55.8±13.7）歲；原發病：慢性腎小球腎炎54例，糖尿病腎病31例，高血壓腎損害14例，狼瘡性腎病1例，過敏性紫癜性腎炎1例，慢性間質性腎炎1例。

1.2 診斷標準西醫診斷標準符合2002年K/DOQI指南中慢性腎臟病的定義。中醫診斷標準參照2006年《慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）》[1]制定：中醫正虛本證分為脾腎氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證、氣陰兩虛證、陰陽兩虛證；邪實兼證分為濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風動證。

入選標準：（1）已進行腹膜透析≥6月，且經相關評估并發營養不良的患者[2]；（2）排除同時進行腹膜透析和血液透析者，有嚴重肝功能衰竭或合并腫瘤、結核者。

2 研究方法

2.1 觀察指標及方法

2.1.1 癥狀觀察患者倦怠乏力、氣短懶言、食少納呆、脘腹脹滿、大便不調、惡心嘔吐、腰膝酸軟、水腫、畏寒肢冷等癥狀。癥狀分級量化標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》擬定，無癥狀記0分，輕度記1分，中度記2分，重度記3分，舌脈象具體描述不記分。

2.1.2 實驗室檢查治療前后采集空腹外周靜脈血標本，檢測血清白蛋白（ALB）、血紅蛋白（Hb）、總尿素清除指數（KT/V）等。

2.1.3 營養狀況評估主觀綜合營養評估（SGA）包括以下幾個方面：有無體重減少、是否厭食、皮下脂肪厚度、肌肉重量。SGA評分標準——A級：營養正常（6～7分）；B級：輕-中度營養不良（3～5分）；C級：重度營養不良（1～2分）。

2.1.4 中醫辨證分型制定“維持性腹膜透析營養不良患者中醫證型分布臨床癥狀調查表”，對所有納入觀察的對象進行問卷調查及四診觀察，確定中醫證型。

2.2 統計學方法使用SPSS16.0統計軟件包，所有計量數據均采用（±s）表示，應用t檢驗，等級資料采用Ridit分析，P＜0.05視為差異有統計學意義。

3 研究結果

3.1 維持性腹膜透析營養不良患者主要臨床癥狀統計見表1。102例維持性腹膜透析營養不良患者主要癥狀按出現頻數由高到低排列分別為：疲倦乏力、大便不調、面色無華、食少納呆、惡心嘔吐、脘腹脹滿、腰膝酸軟、水腫、畏寒肢冷、頭目眩暈、失眠、胸悶心悸、肢體不安、骨痛骨痿。

3.2 維持性腹膜透析營養不良患者本虛、標實證候分布情況見表2。

3.3 維持性腹膜透析營養不良患者中醫本證與透析時間關系見表3。隨著透析時間的延長，氣陰兩虛、肝腎陰虛證型比例雖有所波動，但基本穩定；脾腎氣虛證型在透析初、中期占了極大的比例，后期則減少；脾腎陽虛證型中期、后期明顯增多，而陰陽俱虛證型后期也明顯增多。

3.4 維持性腹膜透析營養不良患者中醫標證與透析時間關系見表4。隨著透析時間的延長，熱毒證及濕熱證比例在早中期基本穩定，至后期逐漸減少；風動證型比例較少；濕濁證型在早中晚期比例基本穩定；瘀血證型隨著透析時間延長比例不斷增加。

3.5 維持性腹膜透析營養不良患者中醫本證各證型患者相關指標比較見表5。脾腎陽虛及陰陽兩虛證型SGA、ALB、Hb、Kt/V水平明顯低于脾腎氣虛、肝腎陰虛及氣陰兩虛證型（P＜0.05）。

3.6 維持性腹膜透析營養不良患者中醫標證各證型患者相關指標比較見表6。無兼證SGA、ALB、Hb、Kt/V水平明顯高于濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證及風動證（P＜0.01）；熱毒證、瘀血證及風動證SGA、ALB、Hb、Kt/V水平明顯低于濕濁證及濕熱證（P＜0.05）。

表1 維持性腹膜透析營養不良患者臨床主要癥狀例

表2 維持性腹膜透析營養不良患者中醫本證、標證分布例

表3 維持性腹膜透析營養不良患者中醫本證與透析時間關系例（%）

表4 維持性腹膜透析營養不良患者中醫標證與透析時間關系例（%）

表5 維持性腹膜透析營養不良患者中醫本證各證型間檢查結果比較（±s）

表5 維持性腹膜透析營養不良患者中醫本證各證型間檢查結果比較（±s）

注：與脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛型比較，*P＜0.05。

中醫證型Hb（g/L）SGA評分（分）脾腎氣虛例數Alb（g/L）Kt/V 100.6±10.5 4.63±1.26 33 32.14±4.23 1.72±0.48脾腎陽虛28 29.35±4.47*96.3±12.7*3.45±1.37*肝腎陰虛12 30.16±3.96 101.8±12.3 3.58±1.13 1.61±0.42氣陰兩虛18 32.54±3.75 104.2±11.6 4.12±1.45 1.64±0.36陰陽兩虛11 28.52±4.17*95.9±11.4*3.37±1.24*1.53±0.37*1.54±0.39*

表6 維持性腹膜透析營養不良患者中醫標證各證型間檢查結果比較（±s）

表6 維持性腹膜透析營養不良患者中醫標證各證型間檢查結果比較（±s）

注：與濕濁證、濕熱證、熱毒證、瘀血證、風動證比較，**P＜0.01；與無兼證、濕濁證、濕熱證比較，#P＜0.05。

中醫證型Hb（g/L）SGA評分濕濁證例數Alb（g/L）Kt/V 101.5±13.6 4.23±1.27 38 32.26±4.48 1.65±0.46濕熱證15 30.43±4.69 1.66±0.39 104.3±12.4 4.05±1.18熱毒證4 29.76±3.82#97.8±11.5#3.52±1.36#1.59±0.48#瘀血證40 29.54±4.75#99.2±12.7#3.76±1.25#1.54±0.35#風動證2 28.85±4.86#89.4±12.5#3.54±1.32#1.51±0.43#無兼證3 33.49±4.15**108.9±12.6**4.87±1.43**1.73±0.42**

4 討論

腹膜透析（Peritoneal Dialysis，PD）是終末期腎臟病患者的重要腎臟替代療法。近年來，營養不良作為腹膜透析的一個并發癥變得日益突出，不僅影響患者生存質量，更可能造成患者透析質量下降，增加了患者的發病率、住院率和病死率[3-4]，成為腹膜透析治療失敗的一個關鍵因素。因此，改善腹膜透析患者的營養狀況對提高患者生活質量和生存率十分重要。中醫藥在改善PD患者營養不良方面有獨特的優勢。

本研究結果顯示，維持性腹膜透析營養不良患者本虛證以脾腎氣虛為主，脾腎陽虛次之，再其次為氣陰兩虛、肝腎陰虛、陰陽兩虛。標實證以瘀血證、濕濁證為著，其次為濕熱證，熱毒證、風動證出現頻率相對較少。本虛證型結果與國內相關腹膜透析中醫證型研究結果有部分相似之處[5]。從腹膜透析時間與中醫本虛證型的關系可以看出，隨著腹膜透析時間的延長，患者體內正氣逐漸耗損，本虛證型表現出氣虛→陽虛→陰陽俱虛的演變趨勢。標實證型方面，各證型總的分布情況與國內相關報道也有一定相似性[6]。隨著透析時間的延長，熱毒證及濕熱證比例在早中期基本穩定，至后期逐漸減少，風動證型比例較少，這可能與患者經過長期腹膜透析后，尿毒癥病情逐漸穩定相關；濕濁證型在早中晚期比例基本穩定，這與國內的相關報道不相似[6]，可能與本項研究糖尿病腎病患者比例較高，血漿蛋白偏低，水濕潴留較明顯相關；尿毒癥腹膜透析患者必存在“久病必瘀”，故血瘀證型比例不斷增加。可見隨著透析時間延長，患者濕濁、濕熱、熱毒證型有向血瘀證型轉化的趨勢。

尿毒癥腹膜透析并發營養不良屬“本虛標實”，“本虛”以脾腎虧虛為主，“標實”以水濕、濁毒、瘀血為主。長期腹膜透析過程中，氨基酸、蛋白質等精微物質可隨腹透液排出體外，從而加重了脾腎虧虛。機體脾陽不振，腎陽不足，甚至脾腎之陽虛損及陰致陰陽兩虛時，脾運失司，水津不布，腎關不固，精微物質無法固攝，故脾腎陽虛及陰陽兩虛型患者SGA、ALB、Hb、Kt/V水平較其他本虛證型偏低。濕濁證及濕熱證在維持性腹膜透析營養不良早、中期所占比例較高，患者正氣尚存，水津敷布尚可，精微物質固攝能力較強，隨著透析時間延長，久病必瘀，濕濁、濕熱瘀久至熱毒內生，甚則動風，水津敷布困難，精微物質固攝能力逐漸減退，故瘀血證、熱毒證、風動證型患者SGA、ALB、Hb、Kt/V水平較無兼證、濕濁證、濕熱證型偏高。

綜上所述，在維持性腹膜透析營養不良患者中，各證型均占有一定比例，并且隨著透析時間的延長，證型間有一定的演變規律，結合現代醫學檢查，證型變化與檢查結果有一定的相關性。以上這些特點，能為維持性腹膜透析營養不良患者在臨床上辨證分型提供一定的參考，為進一步立法組方，從而改善維持性腹膜透析營養不良患者的透析質量及生存質量提供堅實的中醫藥理論依據。

[1]中華中醫藥學會腎病分會.慢性腎衰竭的診斷、辨證分型及療效評定（試行方案）.上海中醫藥雜志，2006，40（8）：8

[2]維持性腹膜透析專家協作組.維持性腹膜透析共識.中華腎臟病雜志，2006，22（8）：513

[3]賈忠輝，謝紅浪.糖尿病腹膜透析患者營養不良的預防和治療.醫學研究生學報，2006，19（4）：377

[4]李國剛，劉惠蘭.109例腹膜透析患者轉歸分析.中國中西醫結合腎病雜志，2004，5（11）：665

[5]舒靜，王怡，陳剛.維持性腹膜透析患者中醫證型研究和相關因素分析.中國中西醫結合腎病雜志，2008，9（10）：892

[6]吳一帆，劉旭生，黃春林，等.156例維持性腹膜透析患者中醫證型分析.中國中西醫結合雜志，2010，30（2）：146

R459.5

A

1672-397X（2014）07-0031-03

楊波（1982-），男，醫學碩士，主治醫師，研究方向：中醫藥提高腎透析患者生存質量的臨床及基礎研究。

楊洪濤，tjtcmht@126.com

2014-04-30

編輯：吳寧

天津市中醫藥管理局中醫中西醫結合科研課題資助項目（2011050）