中西醫結合分階段辨證論治難治性腎病綜合征60例臨床觀察

安輝 李幼林 曹曉華

（溫州市人民醫院，浙江溫州 325000）

中西醫結合分階段辨證論治難治性腎病綜合征60例臨床觀察

安輝 李幼林 曹曉華

（溫州市人民醫院，浙江溫州 325000）

目的：觀察在運用激素常規治療的同時分階段辨證論治難治性腎病綜合征的臨床療效。方法：選取120例患者，隨機分為2組。對照組60例，采用強的松常規療法加甲基強的松龍或環磷酰胺強化治療；治療組60例，在激素初始給藥、足量持續和減量維持階段分別加用化氣增效方、滋陰減毒方和復元固效方治療。觀察2組臨床療效及尿蛋白、血漿白蛋白水平變化情況。結果：治療組總緩解率81.7%，明顯高于對照組的58.3%。2組治療后尿蛋白、血漿白蛋白均較治療前明顯改善，且治療組明顯優于對照組。同時治療組伴隨癥狀及不良反應發生率較對照組明顯減少。結論：在運用激素常規治療的同時分階段辨證論治難治性腎病綜合征，能顯著提高療效，降低不良反應及伴隨癥狀發生率。

腎病綜合征 辨證 中藥復方 中西醫結合療法

目前，盡管糖皮質激素依然是治療難治性腎病綜合征（RNS）的基本用藥，但因長期應用可致敏感性降低、毒副作用增強，因而其治療效果大打折扣。而與中藥聯合應用，則可增加療效，降低不良反應發生率。近年來，筆者在激素初始給藥、足量持續以及減量維持三個階段基礎上，配合自擬中藥分階段辨證論治此類患者60例，取得顯著的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料所有病例均為我院住院患者，共120例，隨機分為2組。治療組60例：男41例，女19例；年齡14~73歲，平均年齡（32.6±14.97）歲；病程1.5~7.4年。對照組60例：男40例，女20例；年齡14~72歲，平均年齡（34.8± 15.29）歲；病程1.4~6.7年。2組患者一般資料比較無顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準腎病綜合征參照《內科學》[1]中診斷標準，難治性腎病綜合征的診斷尚需同時具備以下任何一項：①激素抵抗：初發或復治患者，經用糖皮質激素與細胞毒藥物治療無效；②激素依賴：使用糖皮質激素及細胞毒藥物治療有效，但在藥物減量時復發；③反復發作：半年內復發2次以上，或1年內復發超過3次。

2 治療方法

2.1 對照組使用單純的西醫治療方法，包括標準激素和強化治療。

2.1.1 強的松標準給藥方法根據標準體重（kg）=身高（cm）-105，初始劑量1.0mg/（kg·d），清晨頓服，服用8周，最長不超過12周，尿蛋白轉陰后開始減量，每周減5mg，減至小劑量0.5mg/（kg·d）后改為1.0mg/（kg·d），隔日清晨頓服。

2.1.2 強化治療甲基強的松龍，1.0g/d，連續沖擊3d，沖擊期間暫停口服強的松，沖擊完畢繼續口服；環磷酰胺，400～600mg，加入500mL生理鹽水中，靜脈滴注，連用2d，每月1次。

2.2 治療組在對照組治療的基礎上，分階段加用中藥湯劑。（1）初始給藥階段：激素治療前3周，加用自擬化氣增效方。藥物組成：制附片、肉桂各3g，熟地、茯苓、黨參、澤瀉、山茱萸、白術、山藥、車前子各15g，丹皮、豬苓、防風各10g，黃芪30g。（2）足量持續階段：激素治療第4周至減量前，加用自擬滋陰減毒方。藥物組成：生地黃、丹參、澤瀉、茯苓、山茱萸、山藥、丹皮、車前子、枸杞子、白芍、蒲公英、金銀花、連翹各15g，桑椹子20g，益母草30g。（3）減量維持階段：激素開始減量后，加用自擬復元固效方。藥物組成：太子參、生黃芪各30g，旱蓮草20g，山藥、麥冬、山茱萸、澤瀉、茯苓、生地黃、車前子、益母草、丹參各15g，丹皮、赤芍、五味子各10g，三七7g。用量用法：每日1劑，加水800mL，濃煎取汁300mL，分早晚2次溫服。

3 療效觀察

3.1 療效評定標準完全緩解：癥狀、體征完全消失，24h尿蛋白定量≤0.1g；基本緩解：0.1g＜24h尿蛋白定量≤0.5g；有效：0.5g＜24h尿蛋白定量≤2.0g；無效：24h尿蛋白定量＞2.0g。[2]

3.2 統計學方法本研究數據采用SPSS13.0軟件包處理，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析與U檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.3 治療結果

3.3.1 2組臨床療效比較治療組60例中，完全緩解29例，基本緩解20例，有效10例，無效1例，總緩解率81.7%；對照組60例中，完全緩解20例，基本緩解15例，有效15例，無效10例，總緩解率58.3%。2組總緩解率比較，具有顯著性差異（P＜0.01），說明治療組臨床療效顯著優于對照組。

3.3.2 2組尿蛋白及血漿白蛋白水平比較見表1。

表1 治療組與對照組治療前后尿蛋白、血漿白蛋白水平比較

3.3.32 組伴隨癥狀和不良反應比較治療期間，對照組60例患者，出現神疲乏力者30例，腰膝酸軟者29例，食欲不振者22例，惡心嘔吐者14例，尿量減少者15例，伴見痤瘡者26例；治療組60例患者，神疲乏力者13例，腰膝酸軟者15例，食欲不振者9例，惡心嘔吐者4例，尿量減少者2例，伴見痤瘡者8例。2組患者伴隨癥狀及不良反應發生例數比較，具有顯著性差異（P＜0.01），治療組在伴隨癥狀及不良反應發生率方面明顯優于對照組。

4 討論

形成RNS的原因很多，如遺傳因素、疾病因素、激素治療不規范以及感染、深靜脈血栓形成、急性腎損傷等并發癥的存在等。近年來，不斷有學者探索使用新型免疫抑制藥物，優化治療方案[3]，以提高RNS的治療效果，但糖皮質激素仍是治療RNS的基礎用藥。筆者在長期臨床實踐中，認為治療RNS聯合使用中藥，不僅可增強激素的效果，且可降低不良反應發生率，是提高RNS療效經濟有效的途徑。激素的規范、長期使用，將RNS病程分為初始給藥、足量持續和減量維持三個不同階段，各自具有顯著的臨床特點和治療目標，分階段采用辨證論治方案分別使用化氣增效方、滋陰減毒方和復元固效方進行聯合治療，取得了較好的效果。本觀察結果表明，經中藥干預后，治療組較對照組總緩解率提高26.6%，尿蛋白減少1.0g/L，主要伴隨癥狀和不良反應減少62.5%。

筆者認為，RNS初始給藥階段，激素開始使用，提高其敏感性至關重要，患者主要表現為本虛標實之水腫證，本虛主要責之脾腎，標實乃為水濕。化氣增效方溫補脾腎以補其虛，方中重用黃芪，佐以桂附之陽化氣行水而去其實，配以白術、防風還可益衛固表，全方提高了患者對激素的敏感性，其機制可能與方中藥物，尤其是黃芪上調激素結合位點數和血清皮質醇水平，促進內源性糖皮質激素發揮作用有關[4]。

在足量持續階段，激素已經起效，但副作用日益明顯，此時應在維持激素療效基礎上，降低不良反應，以提高激素治療的依從性。從中醫學角度看，激素乃辛燥之品，性熱，大劑量長期使用后，水濕之邪漸消，陰液也難免受損，此階段多屬肝腎陰虛之證，而伴濕熱之標。滋陰減毒方中多有滋陰柔肝、益腎活絡之品，以補消損之陰液，而抑制激素之辛燥，并用蒲公英、金銀花、連翹解濕熱之邪。全方在減輕激素不良反應的同時，鞏固了激素的療效，可能與降低拮抗激素作用的糖皮質激素受體β表達有關[5]。

最后在減量維持階段，激素用量逐漸減少，此時治療的關鍵在于處理并發癥，并鞏固療效防止復發。此時水濕漸消，已傷之陰不能速復，陽氣之資漸少，表現出氣陰兩虛的特點，并形成瘀血等病理產物。凌昌全等[6]亦認為糖皮質激素受體水平降低是陰陽虛證發展到一定階段的共同病理基礎之一。復元固效方以益氣養陰為主，加用丹參、丹皮、赤芍、三七活血祛瘀，改善患者血流變狀態。全方有機配伍，能及時糾正患者虛損的狀態，而血流變狀態的改善也有助于患者的恢復。

[1]陸再英，鐘南山，謝毅，等.內科學.北京：人民衛生出版社，2007：513

[2]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則（第一輯）. 1993：158

[3]陳江華，李夏玉.難治性腎病綜合征免疫抑制治療的臨床挑戰.現代實用醫學，2012，24（5）：483

[4]蘇玉玲.黃芪對同種移植受體糖皮質激素受體和皮質醇的影響及意義.濟南：山東大學，2011

[5]康信忠，吳啟富，王康惠，等.中西醫結合治療類風濕關節炎療效及其對糖皮質激素受體的影響.中國中西醫結合雜志，2010，30（12）：1261

[6]凌昌全，李敏，朱德增，等.陰陽虛證與糖皮質激素受體關系的臨床與實驗研究.浙江中西醫結合雜志，2001，11（9）：532

編輯：傅如海 岐軒

R692.05

A

1672-397X（2014）05-0043-02

安輝（1976-），男，醫學碩士，主治醫師，從事中西醫結合診治腎臟病的臨床研究。anvui@126.com

2014-02-15