MRI在肩袖損傷修補術后和隨訪中的應用研究

王慧 綜述 李梅 審校

肩袖損傷是肩關節的常見病，是引起肩關節的疼痛和功能障礙的常見原因。肩袖撕裂發生率約占肩關節疾病的50%［1］，其中岡上肌腱撕裂最常見。肩袖損傷嚴重者需進行修補，肩袖及其周圍肌肉的情況影響其功能的恢復，因此需要一種能方便、直接了解肩袖治愈及其周圍組織情況，并由此來預測肩關節功能的恢復情況的檢查方法。MRI作為一種無創的檢查方法，具有較高的軟組織分辨力，可進行多層面，多序列掃描。目前應用MRI對肩袖修補術后及隨訪評估的詳細描述尚不多見，本文重點對該方面內容作一綜述。

肩袖修補的方法、組織修復過程及術后并發癥

肩袖損傷的治療方法總的來說可分為保守治療、手術治療、關節鏡治療。手術中固定、縫合肌腱的方法有單排錨釘固定、雙排錨釘固定及縫線橋技術等，對于肩袖的巨大撕裂可用移植物來修補。隨著進一步的研究，肩袖的修補方法也會更加完善。關于肩袖的不同修補方法的對比研究有很多［2-6］，然而不同的手術方法可能對肩關節功能及影像表現產生不同的影響，而且不同手術方法的影像學及肩關節功能評估結果尚存在分歧，因此需進一步研究。

肩袖修補后要經過炎性細胞的增生，毛細血管的增生，膠原蛋白增生，瘢痕組織增生，肌腱完整性重建，肌腱功能重建幾個過程，部分過程在某一時間段內是同時存在的［7］。

肩袖修補術后會出現周圍肌肉脂肪浸潤、肌肉萎縮、關節滑囊炎及肌腱再次撕裂等并發癥。

肩袖修補術后的影像學評估方法

X 線可以顯示肩關節骨質的整體解剖結構，亦可顯示內固定的位置。若術后肩峰與肱骨間距離的測量值較術前減小，提示預后功能不佳，該測量值是評價肩關節最終功能的唯一的、決定性的相關功能因素［8］，然而X 線對骨質的細節及軟組織顯示不清，僅能獲得少量信息。

CT可以顯示骨質的細節及內固定位置，卻無法顯示軟骨、肌肉的脂肪浸潤及萎縮，同時具有一定的電離輻射。

超聲可以測定肌肉回聲強弱及紋理變化，但無法定量測定肌肉組織內脂肪含量、骨質情況，同時對于操作者的技術有較高的要求。

肩關節MRI造影檢查雖然能夠提高肩袖撕裂的診斷符合率，但其具有侵入性，且易導致感染等并發癥，因此該檢查方法在肩袖修補后隨訪中沒有得到廣泛的應用。

MRI的優勢在于其無創傷性、軟組織分辨力高，可以多層面、多序列成像，能夠顯示肩袖的結構、肌肉組織信號強度、肩關節韌帶形態及信號、盂唇損傷、骨髓水腫、滑膜炎癥等，缺點是對骨質的分辨力不如X 線和CT檢查。

MRI在肩袖修補術后的隨訪應用

1.MRI的掃描方法

肩關節MRI檢查的常規掃描體位有斜冠狀面、斜矢狀面、冠狀面，掃描序列有T1WI、T2WI、壓脂及質子密度成像等，可根據不同目的采用不同的掃描平面和序列的組合。斜矢狀面掃描（喙突、肩胛岡、肩胛體形成“Y”字形）在肌腱脂肪浸潤和肌肉萎縮的研究中最常用到，且可重復性高［9-10］。

2.MRI對肌腱、肌腱與骨附著點的評估

肩袖修補后肌腱在第1年內的信號表現是多樣的，且和臨床功能結果沒有相關性；盡管在術后6周和3個月肌腱增厚有廣泛的信號改變，但術后1年的肌腱和正常肌腱的表現更為相近［11］。

肩袖修補術后的肌腱可表現為肌腱厚度的缺陷。Sugaya等［12］根據斜冠狀面和斜矢狀面MRI圖像上修復后的肌腱的完整性將其分為五型：1型，修補后的肌腱具有足夠的厚度且在每幅圖像上具有相同的緊張度；2型，修補后的肌腱具有足夠的厚度但局部緊張度增高；3型，肌腱的厚度不充足但其連續性尚存在；4型，肌腱在一幅以上圖像上有較小的不連續，提示小的撕裂；5型，每幅圖像上均可見肌腱大的不連續，提示中等到巨大撕裂。

肩袖撕裂修補術后的再撕裂率很高，尤其是肩袖巨大撕裂的患者。肌肉的脂肪浸潤、脂肪變性、不科學的康復訓練及外傷等均可導致肩袖再撕裂。肩袖再撕裂分為全層撕裂和部分撕裂。部分撕裂的患者有時無明顯的臨床癥狀，其MRI表現為肌腱內可見液體信號，部分肌腱連續性存在；全層撕裂表現為在T2WI或質子密度像上肌腱連續性消失，或全層貫穿肌腱的液體信號，或兩者都有。及早發現肩袖的再撕裂，有利于得到及時治療，可避免不可逆性的脂肪浸潤及肌肉萎縮的加重，最大程度的恢復肩關節功能，尤其是對于無癥狀的肩袖撕裂患者，可避免錯過最佳的手術治療時機。

修復后肌腱的形態異常的MRI表現為腱的局部扭曲，但肌腱的連續性存在，可能是由于肌腱修復后的回縮所致。

肌腱和骨的附著點的大小與肩袖修補成功與否的關系目前研究存在分歧，Boileau等［13］對1 例單獨的肩袖修補6 個月到3年的研究得出：如果肌腱和骨的附著點少于50%期望的解剖附著范圍認為肩袖修補失敗。Crim 等［11］研究認為肌腱與骨的附著點在術后8周或3個月可能會很少，但在術后的第1年內會有改善。因此在認定肩袖修補失敗時應該謹慎，要根據臨床癥狀及圖像表現綜合考慮。

3.脂肪浸潤

肩袖修補術后，常可引起肌肉不同程度的脂肪浸潤，由于脂肪組織代替了內部的肌肉纖維同時包繞著肌肉組織，可導致組織彈性的下降，影響肩關節功能的恢復。年齡的增加和肌腱的損傷與肌肉的脂肪變性具有相關性。目前常用Goutallier評分標準對肌肉的脂肪浸潤進行評估（在T1WI、T2WI上，脂肪呈高信號，肌肉呈等信號）。Goutallier分期：0級，肌肉沒有脂肪條紋，代表完全正常的肌肉；1級，肩袖肌肉包含一些脂肪條紋但多數為正常的肌肉組織；2級，肌肉出現脂肪浸潤，但存在的肌肉要比脂肪多；3級，脂肪和肌肉的數量相等；4級，大部分為脂肪而不是肌肉組織。0級和1級代表正常的肌肉，2級和3級代表中度的肌肉病變，4級和5級代表肌肉退變［14］。大多數人采用術前圖像為基線進行肌肉脂肪浸潤程度的隨訪研究，Jo等［15］提出肩袖基線測量應在術后立即進行而不是術前，以避免手術對組織可能存在的影響。脂肪浸潤是否具有可逆性目前仍存在爭議，一般來說脂肪浸潤是不可逆的，但是成功的肩袖修復可能會終止脂肪的繼續浸潤或部分好轉［16-18］。肌肉的脂肪浸潤能夠影響肩關節的功能恢復，其中岡下肌的脂肪浸潤與其功能恢復具有較大的相關性［8］。

4.肌肉萎縮

肌肉萎縮是指橫截面區域具有生理功能肌肉的減少，導致產力能力的降低［19-20］。肩袖修補術常會導致肩袖肌肉的的萎縮。目前在MRI圖像上，肌肉萎縮常用占有率、切線征、肩袖肌肉的橫截面積來評估。占有率是反應面積比的定量參數，在“Y形”視野，圍繞肩袖的不同部分畫出感興趣區（忽略肌腹周圍的脂肪沉積），同時測量其橫截面積（以mm2為單位）。由于岡下肌和小圓肌的邊界不易鑒定，二者的橫截面積可一起測量，為了彌補個體差異，可用肩袖肌肉肌腹面積除以岡上窩的面積［21］。切線征是定性參數，代表喙突和肩胛岡的頂點的連線，當岡上肌上緣（弓形）高于切線為陰性（正常）［22］，Jo等［15］將切線征分為3級：1級為陽性，2級為邊界性，3級為陰性。肩袖肌肉的橫截面積的測量方法與占有率測量中肌肉橫截面積的測量方法相同。一般來說成功的修補不會改善或逆轉肌肉的萎縮，但能減緩肌肉萎縮的速度，反之，失敗的修復會導致肌肉萎縮的明顯進展，而修補治愈會導致最小程度的進展［10］。肌肉萎縮和肩袖的再撕裂有直接的關系［17］。準確評估肌肉的萎縮情況對修補后功能恢復情況的預測有很大幫助。

MRI評估的不足

1.術后失真和瘢痕增生的鑒別

術后失真和瘢痕可能干擾對肩袖的觀察，并導致對肩袖修補情況的誤判，術后肩關節周圍組織的水腫、偽影及關節內積液等會導致肩袖結構顯示不清。瘢痕組織與有功能的、變薄的肌腱在MRI圖像上很難區分，即使是在肌腱全層缺陷時也可能由于無功能的瘢痕組織局部覆蓋導致關節液不能進入肩峰下滑囊，從而導致對肌腱情況的誤判［23］。因此對術后肩袖的評估宜選擇適當的成像序列及層面，并結合隨訪資料進行連續的對比觀察，同時要結合臨床癥狀，以提高評估的準確性。

2.肩峰下異常囊性信號

MRI平掃對于肩關節術后肩峰下的異常囊性信號的鑒別具有一定的局限性，而幾乎所有的肩袖修補術后患者均可發現肩峰下異常囊性信號，該異常信號可能為肩峰下滑囊炎、肩峰下關節液的滲入、術后瘢痕組織的血管化或滑膜炎。肩峰下滑囊炎與創傷、刺激反應有關，且常引起肩關節持續的疼痛；肩峰下關節液的滲入與肩袖修補時關節液滲入有關。肩峰下滑囊炎樣變經過較長的一段時間隨訪會縮小或消失，肩峰下關節液的滲入在進行關節造影時可確診，瘢痕組織的血管化或滑膜炎在術后將逐漸的形成，且在一段時間內有增多的趨勢［24］。

3.對骨質成像不敏感

MRI對骨質成像不敏感，在觀察固定物是否有移動及肩關節解剖結構時效果欠佳。

綜上，MRI在肩袖修補隨訪中雖然存在不足，但它能定性、定量的觀察肩袖及周圍組織情況，對肩袖修補術后功能的恢復具有良好預測能力，另外可發現無明顯臨床癥狀的病變，有利于早期治療及肩關節功能的恢復。

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