陳美華教授臨證醫案拾萃

謝勝偉

（福建省第二人民醫院，福建 福州 350003）

陳美華教授是福建省老中醫藥專家，福建中醫藥大學教授、主任醫師、研究生導師，第四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，從事中醫臨床、教學及科研工作40余載。陳師精究臨證，博采眾長，并能發皇古義，融會新知，圓機活法，應用自如。筆者有幸侍診于前，聆聽教誨，受益匪淺。茲選醫案4則，以饗同道。

1 頭皮痛

陳某，女，64歲，退休工人，于 2013年8月12日就診。自訴前1個月感冒而致頭痛，后感冒治愈，但轉為巔頂部頭皮痛，耳鳴目眩，每日發作數次，遇風加重，大便干結，平素神疲體胖，少寐多夢，舌尖紅，苔薄微黃膩，脈弦數。體檢提示：血小板聚集率升高，余無異常。中醫診斷：頭皮痛。辨證：風熱郁結，痰火上擾。治則：疏散風熱，升清降火，健脾燥濕。處方：清震湯加減：升麻9 g，蒼術9 g，荷葉12 g，鉤藤15 g，白芷 9 g，黃芪 30 g，白術 15 g，竹茹 12 g，制半夏9 g，川芎 6 g，薄荷 6 g，防風 6 g，瓜蔞 30 g。 服藥 1周后，頭皮痛、耳鳴目眩大減，大便通暢，神疲好轉，寐安，余癥同前。效不更方，矚其繼服1周后，頭皮痛消失。

按：本例患者平素嗜食膏粱厚味之品，致脾氣虧虛，痰濕內阻，郁久化熱，痰熱之邪阻于中焦，清氣不升，濁氣不降，加之感受風熱邪氣，風熱之邪引動痰火上攻于清竅而致頭皮痛、耳鳴目眩等癥。“清震湯”載于宋·劉河間的《素問病機氣宜保命集》，原方主治“雷頭風”。方中升麻升清氣，解百毒；蒼術燥濕健脾，發汗解肌，共為君藥。荷葉升胃中清氣，助辛溫升散之藥上行而發散，并保護胃氣，使邪不傳里。諸藥合用，共奏疏散風熱，升清降火，健脾燥濕之效。陳美華教授常以此方為基本方治療頭皮癢痛，效果滿意。

2 汗 證

謝某，男，52歲，在職公務員，于2012年9月11日就診。自訴反復汗出1 a余，汗出畏冷，口干，二便尚調，舌淡邊有齒印，苔薄白，脈弦浮。中西藥久治不愈，近來上述癥狀加重，伴神疲乏力，動則尤甚，遂來就診。四診合參，證屬營衛不和，氣津兩傷。治宜調和營衛，益氣生津。處方擬桂枝加龍骨牡蠣湯化裁，處方：桂枝 12 g，白芍 12 g，龍牡各 30 g，白術 18 g，甘草 3 g，浮小麥 30 g，大棗 3枚，黃芪 24 g，防風 6 g，黃柏 12 g，生曬參 10 g，五味子 12 g，麥冬 15 g。水煎服，每劑煎3次，藥液混合后每天服3次。服7劑后上述諸癥明顯好轉，繼服14劑則諸癥消失。后囑其早上、中午各服補中益氣丸8粒，以鞏固療效，隨訪至今未復發。

按：《素問·陰陽應象大論》曰：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也。”《素問·陰陽別論》：“陽加于陰謂之汗。”據此，陳美華教授常從陰陽失調、營衛不和入手，以桂枝加龍骨牡蠣湯為基本方辨治汗證，效如桴鼓。方中桂枝溫補心腎之陽；白芍、甘草酸甘益陰；桂枝、白芍相合，溫陽以益陰，斂陰以涵陽，并可調和營衛，使陽固陰守，龍骨、牡蠣收外浮之陽。諸藥合用，共奏調和營衛，補虛斂汗之效，則陰平陽秘，汗出可止。陳美華教授認為：臨床上桂枝加龍骨牡蠣湯亦可應用于由陰損及陽，陰陽兩虛，陽失陰之涵養，浮而不斂，陰失陽之固攝，走而不守而見煩躁心悸，失眠多夢，頭暈目眩，脫發，精神恍惚，自汗盜汗，面色無華，少腹陰中不溫，月經不調，神疲體倦，舌淡，脈沉遲或虛大諸癥。此外，陳師在應用此方治療汗證時，遵仲景之意，常囑患者啜熱稀粥一小碗，以助藥力，則“藥汗”來，營衛和，汗自止。

3 心 悸

鄭某，男，72歲，2013年11月12日初診。患者自訴反復心悸氣短1 a余，心電圖檢查提示：心房纖顫。曾在某醫院住院2個月，先后用心律平、倍他樂克及博蘇片等治療，心慌不能完全控制，停藥后癥狀反而加重，遂轉中醫藥治療。辰下：心悸頻作，伴氣短肢冷，胸悶不舒，倦怠乏力，面色無華，失眠多夢，時有胸痛隱隱，大便偏干，舌淡苔薄白，脈弦細結代。證屬久病體衰，陰陽兩虛，氣血不足，心脈失養。治法：補氣養陰，通陽復脈。治以炙甘草湯加減。處方：炙甘草 9 g，生地黃 35 g，桂枝 10 g，白芍 15 g，阿膠 15 g，火麻仁 12 g，瓜蔞 30 g，生曬參 12 g，黃連 4 g，干姜6 g，麥冬15 g，五味子12 g。水煎服，加白酒適量，濃煎，每日1劑，分3次溫服。服7劑后復診，患者自覺心悸氣短大減。在原方基礎上進行加減，續服7劑。12月6日三診，上述癥狀明顯改善，已無明顯心悸胸悶，納可便調。繼以前法調理兩月，心悸未再發作。

按：本例患者心悸證屬心之陰陽氣血俱虛，尤以氣虛為明顯。心之陰陽氣血虧虛，陰虛不能榮養心血，陽虛無力鼓動心脈，則見心動悸，脈結代之癥。據此，陳美華教授常給予燮理陰陽之方——炙甘草湯，調和陰陽，復脈定悸。方中重用生地黃滋陰養血；炙甘草、生曬參益心氣、補脾氣，以資氣血生化之源；阿膠、麥冬、火麻仁滋心陰，充血脈；桂枝、生姜辛行溫通，通血脈，諸厚味滋膩得姜、桂則滋而不膩。諸藥合用，滋而不膩，溫而不燥，使氣血充足，陰陽調和，則心動悸、脈結代，皆得其平。陳師認為：蓋本方有七分陰藥，三分陽藥，陰藥為體，陽藥為用。生地黃至少用18 g，桂枝至少亦須5 g，方有效力。

4 消 渴

肖某，男，48歲，工人，2010年9月21日初診。患者自訴近3個月來，反復出現乏力、口干、多食易饑，檢查空腹血糖最高達12.8 mmol／L，后經西藥治療，服用達美康、二甲雙胍等降糖藥物后血糖降至正常范圍，但口干多飲、多食易饑癥狀未見明顯好轉，乏力癥狀加重，遂來求診陳師給予中醫治療。辰下：神疲乏力，形體消瘦，口干多飲，多食易饑，口臭心煩，舌邊尖紅，苔薄白燥，脈弦細。中醫診斷：消渴。證型：氣陰兩虛證。治法：滋陰益腎，健脾益氣。處方：黃芪 30 g，山藥 50 g，蒼術 12 g，玄參 12 g，澤瀉 24 g，玉米須 30 g，仙鶴草 30 g，熟地黃 12 g，石斛 30 g，玉竹12 g，知母12 g，黃柏12 g，北沙參15 g。 水煎服，每日1劑，分2次空腹時服并矚患者停用一切降糖西藥。中藥7劑后，患者自訴神疲乏力、口干多飲、多食易饑等癥狀明顯好轉。效不更方，繼服上方14劑，患者自覺神清目爽，復查空腹血糖及餐后2 h血糖均在正常范圍內。

按：陳美華教授認為：消渴之病，雖有上、中、下消之別，然其病機以腎陰虛、脾氣虛為主，治療上主張從肺、脾、腎三臟入手，以補腎陰、益脾氣為大法。常用降糖基本方：黃芪30～60 g，山藥 50～80 g，蒼術 12 g，玄參 12 g，澤瀉 24 g，玉米須 30 g，仙鶴草30 g，熟地黃12 g。加減：口渴喜飲明顯者加天花粉、石斛、北沙參；消谷善饑明顯者加生石膏、玉竹；氣短自汗者加白術、黨參；小便渾濁者加芡實、金櫻子；煩躁失眠者加炒酸棗仁、知母、黃柏；頭暈頭痛者加草決明、鉤藤、代赭石、牛膝；胸悶心悸者加丹參、瓜蔞、郁金、砂仁。