睪丸微石癥的研究進展

何 強 姚史武

廣東省梅州市人民醫院泌尿外一科（梅州 514031）

睪丸微石癥的研究進展

何 強 姚史武

廣東省梅州市人民醫院泌尿外一科（梅州 514031）

睪丸微石癥（testicular microlithiasis，TM）是指睪丸生精小管內可見彌散分布的由羥基磷灰石形成的鈣化灶，是一種相對少見的疾病。該病由Priebe等[1]于1970年首次報道。研究顯示有許多疾病與該病相關，如睪丸生殖細胞瘤、睪丸扭轉、睪丸萎縮、精索靜脈曲張、性腺發育不全、克氏綜合征等。由于國內大規模臨床調查較少，本文就近十年國外研究TM的流行病學調查與腫瘤的關系以及隨訪做一綜述，為臨床該疾病的認識提供一些幫助。

一、流行病學

由于TM臨床較少見，因此在健康人群中的發病率報道較少。Peterson等[2]報道成年人的發病率為5.6%（84/1504）。Serter等[3]報道該病青少年的發病率為2.4%（53/2179）。Goede等[4]報道TM未成年人發病率為（28/670）4.2%，而且隨著年齡的增大而增加。而大部分統計數據來自不同原因就診的患者人群，由于所選患者人群不同，發病率差異較大，也未發現地區之間的明顯差異（見表1）。

表1 TM在不同原因就診人群的發病率

二、TM與男性不育及精索靜脈曲張

男性不育癥患者中，TM的發病率為1.5%～2.8%[15]，Zhang等[16]報道為2.0%（17/832）。我們綜述發現男性不育患者中TM的發病率為2.8%～16.7%，可能與病例選擇偏倚有關。

TM是由于排列在曲細精管周圍的細胞退化，脫落堵塞管腔道。糖蛋白和鈣鹽環狀同心排列沉積在管腔內，是TM 聲像圖特征性表現的基礎。電鏡下見到兩種主要物質：中心是密集電子形成的核，周邊被層狀物多層包繞，層狀物由沉積在囊泡中的細胞碎片（退化中的線粒體）構成。電子探針微量分析提示微石中心僅有鈣而無其他元素。Dutra等[17]則認為TM來自曲細精管外因素，由于睪丸支持細胞包繞鈣鹽沉積物，引起TM的特殊病理表現。曲細精管變性程度不同，大部分病理顯示20%～60%的曲細精管受累[18]，生精阻滯在次級精母細胞，從而引起男性不育。Jacobsen等[19]研究發現伴有TM的不育男性精子活力顯著低于不伴TM的不育患者。而Sakamoto等[8]和Yee等[12]均發現兩組患者精子活力、精子密度、精子形態以及精液白細胞均無顯著性差異。Jiang等[20]分析了伴有TM不育男性患者精液中抗精子抗體（ASA）的含量，發現ASA并沒有顯著升高，認為ASA不是TM合并不育的危險因素。因此，TM能否引起男性不育，以及引發男性不育的機制仍存爭議，還有待研究。

精索靜脈曲張與TM關系研究較少。Hideyuki等[21]比較了精索靜脈曲張合并TM和不合并TM患者中，年齡、精液分析指標、生殖激素水平的差別,發現兩組無顯著性差異。他報道TM在精索經脈曲張患者中的發病率為6.7%（15/224）, Kosan等[22]在他的研究中報道為6.5%（11/168），都接近健康人群的發病率。

三、TM與睪丸腫瘤

睪丸原位癌是一種發病率較高的浸潤性睪丸癌的癌前病變。Linke等[23]對1388例健康男性進行尸檢發現，6例睪丸原位癌（0.43%），其中有兩例合并有TM。De Jong[24]研究發現不育人群中，20%的睪丸原位癌患者合并有雙側TM，相比不合并TM的患者只占0.5%。在患有睪丸生殖細胞瘤的患者中，對側發生睪丸腫瘤或原位癌的風險為5%，而如果對側睪丸合并TM，風險將增加為22%～78%[25]。此外，在患有睪丸生殖細胞瘤的家族中，TM的發病率也較普通人群中高，TM也是一個危險因素；TM的高發除了有共同影響外，也有可能在家族中存在著TM的遺傳易感性和睪丸生殖細胞瘤的遺傳易感性[26]。另外Tan等[27]發表了一篇關于TM預測合并發生生精小管生殖細胞內瘤（IGCN）和睪丸生殖細胞瘤危險度的Meta分析和系統評價（SR）的論文，研究中33個臨床研究被納入，結論是TM能夠增加生殖細胞腫瘤的危險度，盡管目前對此還有爭議，但作者認為TM有誘發睪丸丸腫瘤的可能，故必須對患者嚴密隨訪。

四、TM的隨訪及治療

已有大量報道推薦對于TM的患者應行睪丸彩超定期隨訪，也有建議定期體格檢查是一種可行的方法。此外，還有研究認為TM患者可行常規體格檢查，如合并有睪丸癌傾向的患者人群，如隱睪病史、睪丸下降不全、家族有睪丸癌疾病史，可行睪丸彩超。

由于缺乏足夠病例以及隨訪時間較短，因此目前還很難確定由TM進展為睪丸腫瘤的時間間隔。我們綜述近幾年發表的包含TM跟蹤隨訪的論文（見表2），發現僅有2例為新增的睪丸腫瘤的患者，而且其中一例患者[5]在隨訪之前曾因右側睪丸腫瘤行右側睪丸切除術，隨訪時發現左側睪丸腫瘤，所以對TM的患者短期隨訪可能并不能發現睪丸腫瘤，需要長期跟蹤隨訪。還有學者建議[28]對于50歲以下的TM合并至少一個危險因素的患者，應行睪丸活檢，而且做OCT3/4免疫組化分析。這些危險因素包括男性不育、雙側TM、隱睪癥、睪丸萎縮。

表2 TM患者隨訪新增腫瘤的發生例數

關于TM的治療尚無臨床報道， TM患者曲細精管梗阻，繼發炎癥反應，曲細精管內壓力增高，繼而影響睪丸血流，一部分患者可用抗生素治療從而提高精子質量，但這種治療方法并不能提高受孕率[34]。近年來一種能自我復制的極其微小的叫納米細菌的微生物引起了科學界的廣泛關注，有研究顯示納米細菌有可能參與不育男性的TM的形成，將為不育癥的治療提供新的治療靶點[16]。

五、TM與其他疾病

Vachon等[35]比較92例唐氏綜合征（DS）患兒與200例正常兒童，發現DS患兒TM發病率29%，明顯高于正常組（7%）；對年齡進行分組，發現隨著年齡增長，TM發病率有增加趨勢。Goede等[36]報道DS患兒TM發病率為22.8%，與前者接近，但他并沒有發現發病率有年齡差異。

McCune-Albright 綜合征是一種骨生長發育性病變，臨床以骨骼損害、性早熟和皮膚色素沉著為本病3大主征的疾病，Wasniewska等[37]報道了8例該病患者，其中6例合并TM，認為TM也是McCune-Albright綜合征的主要臨床表現。Bercovitch等報道了12例TM合并彈性假黃瘤病的患者，認為TM可能與該病病理變化有關[38]。最近Barchetti等[39]報道了兩例腹膜后腫瘤的患者，一例證實未成熟畸胎瘤，一例為卵黃囊瘤，這兩例患者睪丸彩超均可見彌漫的雙側TM。TM 究竟是上述疾病的病因或結果還是偶然巧合目前尚無明確結論。

結 語

近年來，隨著超聲高頻探頭在臨床中的應用，能夠發現越來越精細的睪丸病變，TM的檢出率也逐漸增加，TM合并各種疾病的報道也越來越多。而國內尚無大規模的臨床病例對照研究及隊列研究，對該病理表現沒有引起足夠的重視。隨著國內各大型醫院隨訪機制的建立，對TM的認識將會越來越深刻，對該病診療指南制定以對睪丸腫瘤的早期診斷有一定指導意義。

睪丸微石癥; 不育, 男性; 睪丸腫瘤

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（2014-04-17收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.019

R 697.22