陰莖異常勃起的臨床診斷與治療進展

·綜 述·

陰莖異常勃起的臨床診斷與治療進展

鄭 衛 方 冬 辛鐘成 周利群

北京大學第一醫院男科中心，北京大學泌尿外科研究所，

國家泌尿、男性生殖系腫瘤研究中心（北京 100034）

陰莖異常勃起（Priapism）是指控制陰莖疲軟和（或）陰莖海綿體平滑肌松弛的機制發生紊亂而引起與性刺激無關的陰莖持續勃起4h以上，是泌尿男科急癥之一，近期發病率呈增加的趨勢。陰莖異常勃起可發生于沒有任何性刺激的情況下或夜間勃起之后，也可以由性交或手淫后不能轉為疲軟引起[1]。異常勃起時，血液在陰莖海綿體竇中持續聚集，引起疼痛，而尿道海綿體和陰莖頭則未受累及。

陰莖異常勃起是由于外傷性陰莖海綿體內動脈破損而動脈血液過度灌注，或陰莖海綿體靜脈流出阻力增加誘發陰莖海綿體竇平滑肌和血管內皮細胞缺血缺氧、酸中毒等損傷性變化引起靜脈血栓而加重靜脈受阻引起，如果缺血時間超過24h或48h可能導致海綿體組織不可逆的纖維化，引起永久性的勃起功能障礙[2]。因此，缺血性陰莖異常勃起是泌尿男科急癥，需要早期診斷及時治療。

勃起功能障礙是最常見的遠期并發癥，其發生率與缺血時間和治療手段相關，總的發生率是59%。非缺血性陰莖異常勃起的勃起功能障礙發生率較低，約20%左右[3,4]。及時的治療能夠減少勃起功能障礙的發生。

一、病因學和病生理學

正常勃起與異常勃起持續時間的判定仍有爭議。一般認為陰莖持續勃起超過4h即稱為異常勃起，因為陰莖勃起4～6h之后的陰莖海綿體血氣分析即可發現缺血、缺氧和酸中毒，可能引起潛在的損傷。根據血流動力學和病理學特點，可以將陰莖異常勃起分為非缺血性（高流量性、動脈性）和缺血性（低流量性、靜脈性），這兩種類型的病理生理機制不同，治療手段和預后也有差異，因此鑒別這兩種類型非常重要。

近年來，隨著對陰莖勃起的生理學和藥理學研究的深入，對陰莖異常勃起的病因學、病理生理學和治療的研究也有了很大進展。針對不同的病因，有不同的藥物、手術或介入等治療手段[5,6]。可引起陰莖異常勃起的常見因素見表1，陰莖異常勃起的病因可能是原發性、繼發性或特發性[5,7-10]。臨床上80%～90%的陰莖異常勃起是缺血性[5]。常見的引起缺

表1 缺血性陰莖異常勃起的病因

血性陰莖異常勃起（IP, Ischemic Priapism）的因素主要有以下幾類：（1）血細胞性因素：最常見的是鐮刀狀紅細胞增多癥，文獻報道大約有25%～89%的陰莖持續性勃起發生于鐮刀狀紅細胞癥患者[8,9]。其他少見的血細胞性因素包括白血病、地中海貧血、血友病和紅細胞增多癥等；（2）血栓性因素：高脂血癥或脂肪栓塞引起的血栓可導致陰莖異常勃起；（3）腫瘤因素：包括陰莖原發性腫瘤或轉移瘤，腫瘤壓迫血管阻斷陰莖靜脈回流引起陰莖異常勃起；（4）藥物性因素：可引起陰莖異常勃起的藥物有抗抑郁藥、 安定劑和抗高血壓藥物，抗抑郁藥三唑酮是最常見的藥物之一。近年來，有報道指出靜脈滴注藥物藻酸雙酯鈉可引起陰莖異常勃起[10]。西地那非和睪酮引起陰莖異常勃起也有報道；（5）神經性因素：椎管狹窄、脊髓損傷患者可能發生間斷的陰莖異常勃起，特別是高位脊髓損傷更容易造成異常勃起；（6）創傷因素：陰莖外傷、骨盆骨折、會陰部創傷等外傷可導致異常勃起[7]；（7）特發性因素：約30%～50%的陰莖異常勃起為特發性，而且多屬于缺血性陰莖異常勃起，病因不明[2]。

目前，對于非缺血性異常勃起的發病率較缺血性異常勃起低。臨床診斷和治療仍有一些爭議，而缺血性異常勃起的診斷和治療則比較完善和規范[11,12]。非缺血性陰莖異常勃起的病因仍然不太清楚，研究發現可能與藥物因素、創傷和一些神經疾病有關[13]。非缺血性異常勃起時，由于陰莖海綿體動脈破損而動脈血持續過度灌注入陰莖海綿體，超出靜脈流出量引起，常不會引起陰莖海綿體缺血缺氧的病理變化，但是，隨著時間的推移，也可能會出現靜脈閉塞功能障礙，最后導致缺血性異常勃起的潛在危險。

針對陰莖異常勃起患者首先要鑒別缺血性還是非缺血性。區分這兩種類型，病史、體格檢查、陰莖海綿體血流和陰莖海綿體血氣分析的評估非常重要。對于缺血性陰莖異常勃起，通常伴有明顯疼痛，陰莖海綿體彩色多普勒超聲（CDDU）不能看見血流信號。陰莖海綿體血氣分析提示pO2低（pO2＜30），pCO2高（pCO2＞60mmHg），pH低于7.25（偏酸性）。可能出現由于缺血缺氧引起不可逆的陰莖海綿體壞死纖維化。疼痛是因為組織缺氧和酸中毒引起。缺血性陰莖異常勃起需要急診治療。非缺血性異常勃起通常勃起硬度和疼痛較輕，陰莖彩色多普勒超聲提示動脈損傷區域動脈血流信號增高，且靜脈回流正常，pH一般在7.4左右，血氣結果與動脈血相近。兩者的具體差異見表2。

表2 缺血性和非缺血性陰莖異常勃起的臨床特點比較

二、缺血性陰莖異常勃起的治療

（一） 非手術治療

1255 Magnetic resonance gadolinium-based contrast agent deposition in brain: status and progress

治療缺血性陰莖異常勃起的關鍵在于盡快改善陰莖海綿體的靜脈回流，降低海綿體內壓，盡早改善缺氧狀態，控制感染，保存排尿功能和勃起功能，使陰莖恢復到疲軟和無痛的狀態。對于異常勃起小于12h的患者，非手術治療的效果較好，常用的手段主要有以下幾種。

1. 一般治療：包括鎮痛、鎮靜、補液、堿性藥物和控制感染等治療，鎮痛藥物可選擇非甾體類抗炎藥（可以減輕局部炎癥反應），輕度異常勃起患者也可使用冰塊冷敷，無論血象是否正常，建議預防性使用抗生素。

2. 陰莖海綿體內藥物注射療法：對于異常勃起小于12h的患者，陰莖海綿體內注射α-腎上腺素受體激動劑能夠獲得很好的效果，推薦首選藥物是去氧腎上腺素（新福林注射液），因為去氧腎上腺素是選擇性α1受體激動劑，不會引起心率升高。而腎上腺素和去甲基腎上腺素則同時激動β腎上腺素受體，對心率、血壓的影響大。取去氧腎上腺素（10mg/mL）用生理鹽水10 mL稀釋到0.5～1mg/mL，每次注射2～3mL，3～5min后可重復注射，觀察1h，決定治療成功與否。對于兒童和嚴重的心血管疾病患者應采用低濃度、小劑量治療[4,14]。在注射過程中或注射后，應觀察患者的癥狀和體征，包括血壓、心率、頭痛癥狀等。對心血管病高危患者，應行持續心電監測。

3. 對陰莖海綿體內藥物注射療法無效患者，利用Tru-cut穿刺針在陰莖頭向陰莖海綿體縱行穿刺陰莖海綿體，抽吸陰莖海綿體內積血可以減輕陰莖海綿體內壓力，同時可進行生理鹽水灌注或沖洗[12]。

4. 口服藥物：有研究表明口服β2-受體激動劑如特布他林對緩解癥狀有好處，不過也有研究認為特布他林對陰莖異常勃起的治療沒有作用[15]。非甾體類抗炎藥能夠減輕炎癥，緩解疼痛，可能對海綿體纖維化有抑制作用，但尚無研究證實其作用。關于口服藥物對陰莖異常勃起的治療效果仍有很大爭議，目前的陰莖異常勃起診療指南并不推薦口服治療。

（二） 手術治療

1. 遠端分流手術：Winter分流術，即利用Trucut穿刺針在陰莖頭經皮穿通至陰莖海綿體內；Al-Ghorat分流術，即經陰莖冠狀溝切口切除陰莖海綿體尖端制造陰莖頭和陰莖海綿體之間通道。其中，Al-Ghorat shunt是臨床常用手術方法，但是陰莖異常勃起持續時間超過48h以上的患者，由于 Al-Ghorat shunt僅在陰莖頭和尿道海綿體之間建立通道，而不能在陰莖海綿體縱軸內建立通道，其治療效果不佳。國內辛鐘成等在2010年報道了改良的陰莖海綿體-尿道海綿體分流術+隧道術（CC-CSS+ICT）治療遷延性缺血性陰莖異常勃起的安全性和有效性，即在Al-Ghorat分流術的基礎上，利用宮頸擴張器沿陰莖海綿體縱軸分別擴張建立兩側陰莖海綿體內縱行隧道，利用低劑量肝素生理鹽水（肝素4u/mL）和50%稀釋雙氧水交替反復沖洗清除積血，直到陰莖完全轉入疲軟狀態，縫合陰莖頭皮膚切口取得良好效果[18]。

2. 近端分流手術：Quakles分流術，即近端陰莖海綿體和尿道球部海綿體吻合術；Grayback分流術，即陰莖海綿體和隱靜脈吻合術；Caverno-penile dorsal vein分流術，即陰莖海綿體與背深靜脈吻合制造陰莖海綿體與靜脈之間通路。但是，臨床效果不佳，可形成陰莖海綿體-尿道海綿體瘺的風險。

3. 陰莖起勃器植入手術：陰莖異常勃起超過48h的患者中90%會出現完全的勃起功能障礙[1]。事實上，缺血時間超過48h以上，陰莖海綿體就會發生不可逆的纖維化，分流手術主要目的是恢復疲軟狀態以及減輕疼痛，臨床上大多數患者并不能保留勃起功能。近年來，一些研究報道缺血性陰莖異常勃起持續時間超過48h，如果患者需要，可以一期或二期行陰莖起勃器植入手術治療取得良好的效果發，術后并發癥發生率很低[16,19,20]。

三、非缺血性陰莖異常勃起的治療

非缺血性陰莖異常勃起并非急癥，一般來說并不需要急診治療。對一部分患者而言，可以通過保守治療或等待觀察而自發恢復到疲軟狀態[7,21,22]。但是等待觀察或保守治療的復發率較高。值得注意的是，對于非缺血性陰莖異常勃起，不建議采用陰莖海綿體內注射收縮血管藥物或抽吸血液的方法，因為其并非靜脈回流受阻引起的。保守治療無效時，可考慮手術治療，手術方法主要有介入動脈栓塞術和動脈結扎術。近年來，隨著介入技術的成熟與發展，多采用選擇性的動脈栓塞來治療非缺血性陰莖異常勃起，具有創傷小，恢復快，對勃起功能影響較小等優點[23,24]。介入栓塞可以采用明膠海綿或微彈簧圈等介質，目前多采用微彈簧圈進行高選擇性動脈栓塞，其復發率更低，效果更好[25]。

最近的研究表明：對于外傷所致的異常勃起，夜間勃起可能會加重海綿體動脈及其分支的損傷。因此，使用雄激素拮抗藥物（如比卡魯胺、亮丙瑞林等）有助于減少夜間勃起引起的損傷，可以使一部分患者得到治愈[26]。

圖1 陰莖異常勃起診治流程

四、小結

目前，針對陰莖異常勃起，臨床上首先要通過陰莖海綿體穿刺血氣分析、彩色超聲多普勒檢查鑒別非缺血性和缺血性陰莖異常勃起。如果是非缺血性異常勃起，可以等待觀察，選擇雄激素拮抗藥物，擇期行選擇性動脈栓塞術，或外科手術結扎血管。如果臨床懷疑是缺血性異常勃起，應根據情況及時采取以下措施：12h以內首選海綿體腔內注射選擇性α腎上腺素受體激動劑；48h以內可沖洗、清除積血減壓，行陰莖海綿體-尿道海綿體分流手術；超過48h則行陰莖海綿體-尿道海綿體分流術+隧道術，或行陰莖起勃器植入手術。同時，如果發現引起異常勃起的原發疾病，應及時治療原發病。

總之，治療的基本原則是：根據不同的病因選擇合適的治療手段，緩解癥狀，盡快減輕海綿體內壓，恢復靜脈回流通道，盡快建立動脈血流，控制感染，防止纖維化，保存排尿功能和勃起功能。

陰莖異常勃起診斷; 藥物療法; 外科學

1 Kadioglu A, Sanli O, Celtik M,et al. Practical Management of Patients with Priapism.EAU-EBU Update Series2006; 4(4): 150-160

2 辛鐘成, 賀占舉, 郭應祿. 陰莖異常勃起的治療進展. 中華泌尿外科雜志 2001; 22(9): 571-572

3 Roghmann F, Becker A, Sammon JD,et al. Incidence of priapism in emergency departments in the United States.J Urol2013;190(4): 1275-1280

4 Vilke GM, Harrigan RA, Ufberg JW,et al. Emergency evaluation and treatment of priapism.J Emerg Medic2004; 26(3): 325-329

5 Burnett AL. Pathophysiology of priapism: dysregulatory erection physiology thesis.J Urol2003; 170(1): 26-34

6 劉寶興, 辛鐘成, 宋衛東, 等. 缺血性陰莖異常勃起病因和危險因素分析. 臨床泌尿外科雜志 2007; 22(11): 825-829

7 Moscovici J, Barret E, Galinier P,et al. Post-traumatic arterial priapism in the child. A study of fve cases.Eur J Pediatr Surg2000; 10(2): 72-76

8 Chrouser KL, Ajiboye OB, Oyetunji TA,et al. Priapism in the United States: the changing role of sickle cell disease.Am J Surg2011; 201(4): 468-474

9 Roizenblatt M, Figueiredo MS, Cancado RD,et al.Priapism is associated with sleep hypoxemia in sickle cell disease.J Urol2012; 188(4): 1245-1251

10 陳險峰, 陳新峻, 陳功震. 藻酸雙酯鈉致陰莖異常勃起1例報告. 中國男科學雜志 2003; 17(1): 25

11 Nixon RG, O'Connor JL, Milam DF. Efficacy of shunt surgery for refractory low f ow priapism: a report on the incidence of failed detumescence and erectile dysfunction.J Urol2003; 170(3): 883-886

12 Roberts JR, Price C, Mazzeo T. Intracavernous epinephrine: a minimally invasive treatment for priapism in the emergency department.J Emerg Med2009; 36(3): 285-289

13 Karakeci A, Firdolas F, Ozan T,et al. Second pathways in the pathophysiology of ischemic priapism and treatment alternatives.Urology2013; 82(3): 625-629

14 Donaldson JF, Rees RW, Steinbrecher HA. Priapism in children: a comprehensive review and clinical guideline.J Pediatric Urol2014; 10(1): 11-24

15 Zahran AR, Abdel Daiem H, Youssif M. Does pentoxifylline enhance the recovery of erectile function after a T-shunt procedure for prolonged ischaemic priapism? A prospective randomised controlled trial.Arab J Urol2012; 10(4): 425-428

16 Garcia M, Porten S, Lue TF. Commentary on refractory ischemic priapism.Translational Andrology and Urology2012; 1(1): 61-65

17 Lue TF, Garcia M. Should perioperative anticoagulation be an integral part of the priapism shunting procedure?Translational Andrology and Urology2013; 2(4): 316-320

18 廉文清, 崔萬壽, 金哲, 等. 陰莖海綿體-尿道海綿體分流術+隧道術治療拖延性缺血性陰莖異常勃起. 北京大學學報 2010; 42(4): 421-427

19 Ralph DJ, Garaffa G, Muneer A,et al. The immediate insertion of a penile prosthesis for acute ischaemic priapism.Eur Urol2009; 56(6): 1033-1038

20 Monga M, Broderick GA, Hellstrom WJ. Priapism in sickle cell disease: the case for early implantation of the penile prosthesis.Eur Urol1996; 30(1): 54-59

21 Ilkay AK, Levine LA. Conservative management of high-fow priapism.Urology1995; 46(3): 419-424

22 Nabinger GB, Burttet LM, Lucena IR,et al. Child nonischemic priapism, a conservative approach: case report and updated review.J Pediatric Urol2013; 9(2): e99-e101 23 Montague DK, Jarow J, Broderick GA,et al. American Urological Association Guideline on the management of priapism.J Urol 2003; 170(4 pt 1): 1318-1324

24 Kim KR, Shin JH, Song HY,et al. Treatment of highf ow priapism with superselective transcatheter embolization in 27 patients: a multicenter study.J Vasc Interv Radiol2007; 18(10): 1222-1226

25 Liu BX, Xin ZC, Zou YH,et al. High-flow priapism: superselective cavernous artery embolization with microcoils.Urology2008; 72(3): 571-573

26 Mwamukonda KB, Chi T, Shindel AW,et al. Androgen blockade for the treatment of high-f ow priapism.J Sex Med2010; 7(7): 2532-2537

（2014-03-28收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.08.017

R 697.14