經尿道等離子雙極和經膀胱前列腺摘除術治療大體積良性前列腺增生的臨床療效比較

王 榮陳偉軍 史文華 薛一峰 王 悅 徐翠霞 于靜芳

江蘇大學附屬金壇醫院/金壇市人民醫院泌尿外科（金壇 213200）

經尿道等離子雙極和經膀胱前列腺摘除術治療大體積良性前列腺增生的臨床療效比較

王 榮*陳偉軍 史文華 薛一峰 王 悅 徐翠霞 于靜芳

江蘇大學附屬金壇醫院/金壇市人民醫院泌尿外科（金壇 213200）

目的比較經尿道等離子雙極前列腺切除（PKRP）和經膀胱前列腺摘除術（TVP）治療大體積（＞80g）良性前列腺增生（BPH）患者的臨床療效。方法回顧性分析我院泌尿外科2010年6月至2013年6月采用PKRP或TVP治療大體積良性前列腺增生87例患者的臨床資料，比較兩組術式患者圍手術期一般資料及術后的隨訪結果等指標。結果兩組患者術前一般資料、術中出血量和術后患者對排尿癥狀改善的滿意度評分等資料差異無統計學意義。圍手術期相關資料對比研究表明，TVP組在手術時間及切除組織體積等方面要優于PKRP組，PKRP組術后膀胱沖洗時間及住院時間較TVP組顯著減少。術者對手術的滿意程度調查結果表明，TVP術式的滿意度顯著優于PKRP術式。術后3、6個月時兩組患者最大尿流率、生活質量評分以及IPSS評分等指標均較術前有顯著改善，且術后6個月TVP組患者最大尿流率和IPSS評分明顯優于PKRP組。結論 對于大體積前列腺患者而言，PKRP和TVP手術各有優缺點，最終的術式選擇需根據患者的個體化差異和手術者對不同術式的手術技巧差異和熟悉程度等多方面來考慮。

前列腺增生; 前列腺切除術

盡管各國泌尿外科疾病診斷治療指南建議臨床上良性前列腺增生（BPH）體積大于80mL行開放前列腺摘除術，但隨著術者手術技巧的改進和經驗的累積，以及新的手術設備的不斷更新，目前微創手術已突破80mL的限制，越來越多的泌尿外科醫師選擇微創方法治療大體積的前列腺疾病。究竟哪種手術方式更適用于大體積前列腺增生的外科治療，各種文獻的報道結果不盡一致。因此，我們分析了2010年6月至2013年6月我院泌尿外科采用經尿道等離子前列腺切除術（PKRP）和恥骨上經膀胱前列腺摘除術（TVP）治療大體積良性前列腺增生87例患者的臨床資料，對比研究如下。

資料和方法

一、臨床資料

2010年6月至2013年6月，我們采用PKRP和TVP手術治療大體積前列腺增生患者95例。術后87例患者隨訪6月，失訪8例。排除失訪病例后將87例具備完整隨訪資料的患者納入本次研究。

本組87例患者，年齡56～90歲，中位年齡70.1歲。病程3月～15年，平均6.7年。87例患者均有排尿困難、尿線變細、尿頻、夜尿次數增多和尿不盡感等典型前列腺增生癥的臨床表現。其中年齡≥80歲者26例，合并急性尿潴留（AUR）35例，尿路感染68例，糖尿病32例，冠心病36例，高血壓54例，慢性阻塞性肺氣腫22例，貧血23例，既往有腦血管意外病史11例。患者入院后經腹部或直腸前列腺超聲檢查均提示前列腺增生，測定前列腺體積（0.52×前列腺三徑的乘積）為80～147cm3，平均（100.2±18.6）cm3，其中有23例合并膀胱結石。87例患者中，術前直腸前列腺指征未發現異常和血清前列腺特異抗原（PSA）＜4ng/mL者33例，余下54例患者直腸指征觸及可疑結節或PSA＞4ng/mL，均經磁共振顯像（MRI）或經直腸前列腺穿刺活檢排除前列腺癌（圖1）。根據經直腸超聲（TRUS）結果計算前列腺體積和殘余尿量（RUV），問卷調查法檢測國際前列腺癥狀評分（IPSS）和生活質量評分（QoL），測定最大尿流率（Qmax），各項指標結果見表1。

圖1 大體積前列腺增生患者術前MRI結果

表1 TVP組和PKRP組術前臨床資料比較

二、治療方法

入院后完善相關檢查的同時，積極治療基礎疾病，控制血壓和血糖，改善心肺功能和肝腎功能，糾正凝血功能異常和貧血。伴有尿路感染的患者根據尿液培養和藥敏結果給予敏感抗生素治療。診斷明確后所有患者立即給予坦索羅辛0.2mg和非那雄胺5mg，每晚口服一次直至術前。根據麻醉師的建議，77例患者采用腰硬聯合麻醉，10例腰椎外傷史或重度阻塞性肺氣腫患者采用氣管插管全身麻醉。術前詳細告知患者兩種術式的優缺點，由患者本人及家屬慎重選擇。所有手術操作由2名經驗豐富的的高年資的主治醫師完成。PKRP組40例，采用英國Gyrus公司等離子電切系統，30鏡，F27可持續灌洗外鞘。電切功率160W，電凝功率80W，生理鹽水持續灌洗，灌洗壓40～60cm水柱。尿道潤滑后直視下置入電切鏡鞘，常規依次觀察尿道、精阜、前列腺各葉增生情況、膀胱三角和輸尿管開口部位，膀胱黏膜有無病變，合并膀胱結石的患者先采用鈥激光或碎石鉗處理膀胱結石。采用經尿道分段切割法，切除前列腺組織后在關閉沖洗的情況下，徹底電凝出血點。沖洗組織碎塊，再次檢查創面并止血，留置20F三腔導尿管引流。TVR組47例，按照標準開放手術方法進行，術畢留置24F膀胱造瘺管以及20F雙腔導尿管，膀胱頸持續牽引6～8h。兩組患者術后將切除腺體組織立即稱質量（圖2），所有患者術后行生理鹽水持續膀胱沖洗，當沖洗液轉清時即停止，次日拔出尿管，如能自主排尿，PKRP組患者即給予出院，TVP組患者拔出膀胱造瘺管，待竇道愈合后給予出院。院外繼續口服保列治5mg，每晚1次持續1個月。

圖2 TVP組和PKRP組術后前列腺組織標本

三、觀察指標

圍手術期觀察項目：手術時間（不包括膀胱碎石時間）、術中出血量、切除組織體積、膀胱沖洗時間、術后住院時間以及術者對手術的滿意程度（術者術后對手術時間、手術過程以及患者術后預計恢復效果的整體評價，分為非常滿意、滿意和不滿意3個等級）等指標。所有患者出院后每周由護士進行電話隨訪，問卷法調查患者對排尿癥狀改善的滿意度評分（分為非常滿意、滿意和不滿意3個等級）。術后3個月和6個月門診復查，復查內容包括：RUV、Qmax、IPSS以及QoL評分。

四、統計學分析

應用GraphPad Prism 4統計軟件進行數據處理，計量數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

兩組患者均順利完成手術并安全度過圍手術期，術前兩組間一般資料對比差異無統計學意義（表1）。圍手術期相關資料對比研究表明，TVP組在手術時間及切除組織體積等方面要優于PKRP組（88.6±22.8）min vs（105.4±32.6）min，（112.8± 24.7）mL vs（87.6±21.9）mL，P＜0.001，表2），PKRP組術后膀胱沖洗時間及住院時間較TVP組顯著減少（4.5±2.1）d vs（2.2±0.9）d，（5.5±1.8）d vs（10.8±3.2）d，P＜0.001，表2）。雖然我們同時觀察到PKRP組術中出血量比TVP組少（214.3±69.4）mL vs （243.7±77.5）mL，但兩樣本t檢驗提示差異無統計學意義。術者對手術的滿意程度調查結果表明，TVP術式的滿意度顯著優于PKRP術式（93.6% vs 67.5%，P＜0.01，表3）。

術后兩組患者均密切隨訪，門診復查結果表明兩組患者的Qmax，IPPS，QoL以及RUV均較前明顯改善。術后3個月兩組結果相仿，但術后6個月復查結果顯示TVP組IPSS評分和Qmax改善程度高于PKRP組（P＜0.05，圖3）。雖然TVP組術后患者對排尿癥狀改善的滿意度略高于PKRP組，但x2檢驗表明差異無統計學意義（表4）。

表2 TVP組和PKRP組術中及術后資料比較

表3 TVP組和PKRP組術者對手術的滿意度比較

表4 TVP組和PKRP組患者對排尿癥狀改善的滿意度比較

圖3 TVP組和PKRP組術后隨訪資料比較

討 論

BPH臨床常見，常導致后尿道延長、狹窄和尿道阻力增加，以致膀胱高壓并出現相關的儲尿期和排尿期癥狀，是引起老年男性膀胱出口梗阻的常見原因[1]。手術是治療BPH最有效的方式，特別是對于藥物治療不滿意、重度BPH及發生急性尿潴留或其他相關并發癥的患者，手術療效確切，能夠短時間內緩解癥狀。開放前列腺切除是外科治療前列腺增生的傳統術式，具有療效可靠，操作簡單并且可同時處理膀胱病變等優點，但同時也存在創傷大、術后恢復時間長等問題[2,3]。隨著新的手術設備的不斷完善及手術者手術技巧的創新，越來越多的泌尿外科醫師選擇微創方法治療前列腺增生[4]。上世紀80年代初，經尿道前列腺切除術（TURP）作為一種新的術式，具有創傷小，恢復快，學習曲線短等優點，迅速的在臨床上展現了微創的優越性。然而，TURP切割過程中須用無晶體介質液沖洗，熱穿透損傷重和術中止血效果欠佳等缺點，特別對于大體積前列腺增生的患者，由于手術時間長，出血量偏多，在臨床上應用受到一定的限制。PKRP與TURP手術方式相同，但前者具有切割溫度低、凝固層薄、熱損傷輕和切割效率高等優點。同時，由于使用生理鹽水沖洗，避免了前列腺電切綜合征的發生[5]。我們的研究結果表明，PKRP組術后膀胱沖洗時間及住院時間較TVP組顯著減少，可能與PKRP術中止血徹底、熱效應損傷小、術后膀胱刺激征少等有關[6,7]。因為PKRP凝固層薄，減少了因壞死組織脫落而導致的繼發性出血和尿路感染，患者術后恢復快，因此縮短了術后膀胱沖洗時間及住院時間。

我們同時把兩種術式的手術時間及切除組織體積等指標納入本次臨床研究，對比研究結果表明TVP組在手術時間及切除組織體積等方面要優于PKRP組。對于大體積前列腺增生患者，盡管切除全部增生腺體始終是術者努力追求的目標，但這一目標采用PKRP術式不易達到，強行切除全部增生腺體可能導致嚴重的并發癥，如損傷尿道括約肌、術中出血、包膜穿孔等。TVP術式的手術時間與前列腺體積相關性不明顯，而與前列腺增生腺體和前列腺包膜的解剖結構相關[8]。大體積前列腺增生患者，大多增生腺體和前列腺外科包膜粘連較少，解剖結構清楚，腺體容易完整剝離。特別是部分前列腺中葉巨大突入膀胱的患者，PKRP操作中需極其慎重，防止術中出現輸尿管開口損傷及膀胱頸穿孔等并發癥[9]，但采用TVP術式則操作相對簡單，術者在直視下觀察三角區的解剖關系，順著突出膀胱內中葉的平面能夠完整快速地切除增生的腺體。

前列腺增生治療的終極目標是改善患者的下尿路癥狀，提高患者的生活質量。本次臨床研究提示兩種術式均能夠顯著緩解患者的下尿路癥狀。術后3個月復診兩組患者癥狀緩解程度相似，但術后6月復查時，雖然兩組患者下尿路癥狀一直維持著改善狀態，但TVP組患者IPSS評分和Qmax改善程度高于PKRP組，可能與TVP術式創面平整和腺體切除完整等因素相關[10]。

現代的生物醫療模式更加專注患者及醫務人員的主觀感受，因此，本次臨床研究創新性地增加了手術者對手術滿意度以及患者對術后排尿癥狀改善的滿意度評分兩項觀察指標。手術者對手術滿意度研究結果表明，TVP術較PKRP的手術滿意度高，間接的表明對于大體積前列腺增生，術者更傾向選擇開放手術，可能與開放手術具有較短的手術時間、術中容易控制出血以及減輕術者身體和眼睛的疲勞程度有關。術后患者對排尿癥狀改善的滿意度評分兩組結果相似，對治療不滿意的原因主要集中在術后膀胱功能恢復不良，儲尿期和排尿期癥狀改善不明顯等癥狀，結合術后的膀胱功能鍛煉、α受體阻滯劑的應用和生活習慣的改善，絕大多數患者可以達到滿意的治療效果。

綜上所述，我們的臨床研究表明，TVP和PKRP這兩種術式治療大體積前列腺增生患者各有其優缺點，最后術式的選擇需根據患者的要求和手術者對不同術式的手術技巧差異和熟悉程度等多方面來考慮。

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3 Varkarakis I, Kyriakakis Z, Delis A,et al. Long-term results of open transvesical prostatectomy from a contemporary series of patients.Urology2004; 64(2): 306-310

4 Rocco B, Albo G, Ferreira RC,et al. Recent advances in the surgical treatment of benign prostatic hyperplasia.Ther Adv Urol2011; 3(6): 263-272

5 Kong CH, Ibrahim MF, Zainuddin ZM. A prospective, randomized clinical trial comparing bipolar plasma kinetic resection of the prostate versus conventional monopolar transurethral resection of the prostate in the treatment of benign prostatic hyperplasia.Ann Saudi Med2009; 29(6): 429-432

6 Starkman JS, Santucci RA. Comparison of bipolar transurethral resection of the prostate with standard transurethral prostatectomy: shorter stay, earlier catheter removal and fewer complications.BJU Int2005; 95(1): 69-71

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9 王榮, 范明, 章小平. 經尿道前列腺中葉剜除術治療高危前列腺中葉增生. 中華腔鏡外科雜志（電子版）2013; 6(1): 39-42

10 劉娟, 莫苗芳. 經尿道前列腺切除術與開放手術治療良性前列腺增生癥的遠期療效. 現代泌尿外科雜志2012; 17(4): 362-364

（2014-04-18收稿）

Effectiveness analysis of transurethral plasmakinetic resection of prostate and transvesical prostatectomy in the treatment of large prostate gland

Wang Rong*, Chen Weijun, Shi Wenhua, Xue Yifeng, Wang Yue, Xu Cuixia, Yu Jingfang
Department of Urology, Jintan People's Hospital, Aff liated to Jiangsu University, Jintan, Jiangsu 213200, China

Wang Rong, E-mail:wrhdham@126.com

ObjectiveTo comparatively analyzeclinical eff cacy and safety of transurethral plasm akinetic resection of prostate (PKRP) and transvesical prostatectomy (TVP) in the treatment of high volume of benign prostatic hyperplasia(＞ 80g).MethodsClinical data of 87 patients with high volume of benign prostatic hyperplasi who underwent PKRP or TVP from January 2010 to January 2013 in our hospital were retrospectively analyzed. Perioperative characteristics and postoperative 3-and 6-month International Prostate Symptom Score (IPSS), maximal flow rate (Qmax), quality of life (QoL), and post-void residual urine volume (PUV) were documented, the degree of operator’s satisfaction to operation precedure and patient’ satisfaction to post-operation voiding improvement were also evaluated.ResultsThere were no statistic differences in preoperative characteristics, intraoperative blood loss and the degree of patient’ satisfaction to postoperation voiding improvement between two groups. Compared with that of group TVP, postoperative bladder washing time and hospitalization time of patients in group PKRP were signif cantly decreased , but TVP was better than PKRP in resected tissue volume and the operator to the satisfaction of the operation procedure. Postoperative 3 and 6-month IPSS, QoL, Qmaxand PUV were all improved signif cantly in two groups, and TVP showed great advantage over PKRP in Qmax and IPSS.ConclusionFor the treatment of high volume of benign prostatic hyperplasia, different prostatectomy methods have their merits and demerits. The f nal treatment decision depends on personalized charateristic of patients and the surgeon’s advice, as well as prof ciency of prostatectomy procedure, etc.

prostatic hyperplasia; prostatectomy

10.3969/j.issn.1008-0848.2014.06.008

R 697.32

*通訊作者, E-mail:wrhdham@126.com