淺議新醫改背景下的中醫藥社區衛生服務

陸冠儒++陳旭東++呂嫻佳

摘 要：發展祖國傳統醫藥和發展社區衛生服務工作在現階段具有極其重要的意義，新出臺的醫改方案對發展中醫藥事業將起著不可估量的積極作用。從回顧醫改六十年中醫發展之路開始，對中醫學在社區衛生服務的優勢和面臨困境進行分析，并探索中醫藥事業在社區衛生服務中的發展之路。

關鍵詞：中醫藥；新醫改；社區衛生服務

中圖分類號：F840 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2014）07-0105-02

一、中醫藥醫改六十年發展之路

從建國初期到后來各階段的醫療衛生體制改革，政府制定了一系列關于中醫藥的政策，國家相關政策從開始的“重視”、“肯定”到后來的“并舉”演變為現在的“扶持”、“傾斜”。

建國初期，毛澤東提出“重視中醫，學習中醫，對中醫加以研究整理，并發揚光大”。此后，各地陸續建立了中醫藥院及相關的研究機構。這段時期，國家充分肯定了中醫藥的地位及作用，主張中西醫結合，中醫藥得到了重視和發展[1]。在當時的農村醫療合作制度中，一些公社出于成本的考慮，甚至還在自村的地上大規模種植中草藥。

文化大革命時期，中醫藥政策遭到了嚴重的破壞，中醫藥事業發展停滯不前，甚至有所倒退。

1985年，“根據《憲法》發展現代醫藥和中國傳統醫藥的規定，要把中醫和西醫擺在同等重要的地位”。1991年，中國新時期的衛生工作方針確定為“中西醫并重”。1999年7月16日，衛生部等十部委頒布的《關于發展城市社區衛生服務的若干意見》中明確規定，社區衛生服務機構要積極采用中醫藥、中西醫結合與民族醫藥的適宜技術；《中華人民共和國國民經濟和社會發展第十個五年計劃綱要》提出的“大力發展中醫藥，促進中西藥結合”進一步明確了中醫藥在國民經濟和社會發展中的重要地位和作用；2003年11月，衛生部、國家中醫藥管理局制定并發布了《社區衛生服務中心中醫藥服務管理基本規范》；同年，中國政府頒布了第一部專門的中醫藥行政法規《中華人民共和國中醫藥條例》；2006年，《國務院關于發展城市社區衛生服務的指導意見》和《關于在城市社區衛生服務中充分發揮中醫藥的意見》相繼出臺，《意見》中明確提出了“堅持公共衛生和基本醫療并重，中西醫并重，防治結合”及“堅持中西醫并重，突出中醫藥特色，充分發揮中醫藥的優勢與作用”。2009年4月6日和7日，中共中央國務院相繼公布了《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》和《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案（2009—2011）》。隨后于5月7日，國務院發布了《國務院關于扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》，在該階段的醫改中，中醫藥事業得到了政府的重視，并得到政府一定的政策傾斜，醫改方向被引導回歸建國時期的“以防為主”、“面向農村”。2011年6月29日，衛生部、國家中醫藥管理局聯合印發了《關于在深化醫藥衛生體制改革工作中進一步發揮中醫藥作用的意見》，要求統籌做好公立中醫院改革試點工作，進一步加強基層中醫藥服務網絡建設。

“這是第一次系統全面明確了在深化醫改中發揮中醫藥作用的政策措施，對于指導當前及至未來的衛生改革發展、發揮中醫藥作用具有深遠的意義。”[2]

二、中醫藥在社區衛生服務發展的優勢

1.中醫藥服務費用低廉，節省經費。西方國家的經驗說明了開展社區衛生是控制衛生費用、提高衛生服務效果的有效措施。發展中國家經濟水平低，更應節約有限的衛生資源，發展社區服務。因此，推行中醫簡便技術，發展中國特色的社區衛和服務就顯得尤其重要。中醫診療技術靈活簡便，中藥材資源豐富，成本低廉，具有深厚的群眾基礎，適合開展社區醫療活動，同時能幫助居民及國家減負，改善目前醫療費用增長過快的狀況。

2.中醫“治未病”理念符合基層醫療服務的要求。早在《內經》中，中醫學就提出了“治未病”的思想。傳統中醫提出的未病先防，既病防變，相對應于社區衛生服務的以預防為主，六位一體的綜合服務要求，中醫傳統服務與社區衛生服務要求非常接近。

3.中醫診治的整體觀符合基本衛生服務的目標，與基層全科醫生的要求一致。起源于中國古代哲學思想的中醫學把人體視為一個整體，強調辯證論治，與社區衛生服務要求以個體為單位的要求不謀而合。世界醫學界目前正逐漸認識到現代醫學的局限性，開始呼吁醫學應回歸人、回歸社會，更多地強調醫學的目的是以人為本。“醫學不僅只是對疾病的治療，而且更需要對病人的關懷和照料。”[3]這些恰好與中醫學“整體觀念”和“辯證施治”相吻合。相比之下，中醫藥更適合在基層衛生服務發展。

4.中醫學特點符合預防為主的新醫改導向及現代保健觀念。中醫學的保健特色可廣泛用于社區保健、社區康復。對社區衛生服務的主要需求者—殘疾人、老年人、慢性病者方便就近，有利于控制病情，減少復發。在社區居民常見病、慢性病、老年病、婦科病等方面有優勢。

三、社區發展中醫藥服務面臨的困境

1.中醫服務經濟效益差，被迫西化，失去原有的特色療效。中國的醫療衛生服務主要依照政府指導價，相比西醫，中醫藥服務定價普遍偏低，主要依靠政府補貼。隨著政府逐步減少對醫院的財政補貼，醫院紛紛采取“以藥養醫”政策。但中醫從中得到補貼極少。許多地方的中醫院也因此走上了“以西養中”這條路，引進設備，引進手術項目等比中醫診斷治療產生更大經濟效益的服務，出現了“中醫西化”現象，中醫生缺少提供服務的動力。

2.政府—醫生—患者對中醫認識不夠，制約中醫進社區的推進。在歷次醫改政策中，政府缺乏對中醫藥的實際投入。中醫學院及中醫學生不受重視，自覺身價比西醫生低一等，除廣東等重視保健養生的地區，大部分省市無法形成系統化的中醫治療系統，患者無法享受中醫“從養生到康復”的一系列特色服務，就醫觀念仍存在于有病就醫，甚至大病和疑難雜癥時才向中醫求助，認為中藥起效慢、攜帶不方便，忽略養生保健。

3.中醫藥社區服務項目不成體系，設備單一；受經費限制、中醫項目經濟效益低的影響，中醫藥許多有特色的服務項目均缺少社區衛生服務，所配置的設備也是非常單一的，通常只有最基本的湯劑。基層中醫醫院科室設置不健全，技術力量薄弱，綜合服務能力特別是急救急診功能不強。另一方面，在現有的機構收入分配體制下，中醫生比西醫生投入的時間成本高，收益低，年輕中醫生難以沉下心積累經驗，受中醫形象思維的影響，他們也因為缺乏臨床經驗，無法勝任工作，中醫人才青黃不接。endprint

4.物價政策、醫療保險政策等相關政策未配套。在物價政策上，國家公布的多項中醫服務項目價格偏低，處于虧本狀態，中醫各種適宜技術收費不能體現醫生價值。中醫學的特殊性又使得以藥養醫不足以支持中醫發展，令中醫各種適宜技術無動力開展，只局限于湯藥。在醫療保險政策上，醫療保險的報銷制度對醫療行為的影響越來越大，但各地醫保對中醫藥的支付方式缺少具體政策規定，許多體現中醫特色的醫療服務如針灸、推拿等，醫保基金都不予以支持。有些地方納入醫保項目的中醫藥項目很少，或者在補償方面沒有傾斜。這在很大程度上限制了患者對中醫藥服務項目的選擇，無形中降低了患者對中醫服務的需求。

四、如何推進中醫藥社區衛生服務

1.改變基層醫療機構的補償運行機制，財政補償應補出中醫特色。堅持中醫辦院方向，糾正“以西養中”的不正確導向，在人力資源配置、設備購買及診療方法等方面要體現中醫院的特色。“中西醫并重”，發展中西醫結合優勢，但并不代表以西養中。積極開展對針灸、推拿等中醫非藥物療法財政補貼試點工作，以補償機制改革為切入點，推進縣級中醫醫院體制機制綜合改革。新增補的基本藥物目錄應增加中成藥、中藥制劑的比例，體現政策傾斜。并且在基本藥物制度外，適當地允許中藥藥品加成銷售。調整基本中醫服務價格，合理收取適宜技術服務費，肯定中醫藥人員的技術勞務價值。提高診療費、手術費等操作費，體現尊重醫生勞動價值。

2.政府應提高對中醫藥基層服務建設的重視。在公共衛生服務中推廣中醫藥，探索基本公共衛生服務中的中醫藥項目和服務模式。在社區推廣各種適宜技術：針灸、推拿、膏藥、洗浴、敷貼、熏蒸、導引、藥物、穴位注射、刮痧、按摩等，促進適宜技術的創新，改進有病再治的觀念，促進民眾預防為主。實施初期通過試點推廣，免費中醫體質辨識，免費中醫健康處方等，使“治未病”具體化，更具操作性。加強對中醫各種適宜技術的宣傳，推廣中醫防病治病的理念。

3.組建完善的基層中醫藥服務網；充實基層中醫藥人才，提高基層醫生素質。政府應大力投入基礎設施建設，大力進行政策宣傳，組建完善基層中醫藥服務網，留住中醫人才。開設預防保健科室，由專科診室向全科診室發展，健全中醫服務網絡。引進先進技術及人才，中西互補，取長補短。采取措施激勵人員到基層從事中醫藥服務，培養中醫藥人員。通過滿意的待遇和較好的職業前景吸引畢業生到基層就業，如通過國家資助免費醫學生定向培養等。加強基層中醫藥人員的在職繼續教育，發展在職師承教育。設計針對中醫藥人員的考評體系。

4.醫保政策應向社區中醫藥傾斜，醫保報銷應鼓勵中醫藥服務。政府應從財政補償、醫保補償、醫療服務補償三方面，結合中醫特色，有針對性地補貼中醫藥服務。

醫保支付政策應體現中醫各種技術的價值，將更多的中醫藥適宜技術、中藥制劑等納入醫保報銷范圍，同時提高中醫藥在基本醫療保障制度特別是新農合中的報銷比例及范圍。如甘肅省的醫保政策：城鎮醫保中對中醫醫院報銷起付線降低一檔次，報銷比例提高 10%；在新農合中對縣級以上的醫療機構中醫藥服務報銷比例提高20%，起付線降低30%。中醫院診療費用相比綜合醫院費用低廉，足以支持高一檔次的報銷比例，內蒙古的實踐中，醫保政策對中醫藥的傾斜反而給新農合節省了大量的補償資金。

參考文獻：

[1] 毛主席為第一屆全國衛生會議的題詞[J].山東醫藥，1978，（12）.

[2] 崔芳.中醫藥如何在醫改中找準位置[N].健康報，2011-08-16.

[3] 汪元慶，王瑛.新醫改背景下中醫醫院的現狀與發展途徑[J].健康研究，2011，（4）：56-58.[責任編輯 陳麗敏]endprint